主管护师考试辅导外科护理学24.docx

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主管护师考试辅导外科护理学24

第二十四章　胆道疾病病人的护理

1.解剖生理概要

1）解剖

2）生理功能

2.胆道疾病的特殊检查及护理

影像学检查

3.胆石症和胆道感染

1）病因病理

2）临床表现

3）辅助检查

4）治疗要点

5）护理措施

4.胆道肿瘤

1）临床表现

2）辅助检查

3）治疗要点

4）护理措施

　　调整后的顺序TANG

1.胆石症和胆道感染

1）病因病理

2）临床表现

3）辅助检查

4）治疗要点

5）护理措施

2.胆道肿瘤

1）临床表现

2）辅助检查

3）治疗要点

4）护理措施

3.解剖生理概要

1）解剖

2）生理功能

4.胆道疾病的特殊检查及护理

影像学检查

第一节　胆石症和胆道感染

　　胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病——最常见。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎——最严重，死亡率高。

　　胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。

　　胆道蛔虫病——引起胆道感染和胆石症的重要因素。

　　蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系，互为因果。

　　一、病因病理

　　结石——因胆汁淤滞、胆道内细菌感染和胆汁成分的改变而引起。

　　A.胆固醇结石——胆囊中；

　　B.胆色素结石（感染性结石）——胆管内；

　　C.混合性结石——胆囊和胆管中。

　　基本病理——导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染。

　　二、临床表现

　　1.胆囊结石及急性胆囊炎

（1）症状：

　　起病——饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

　　典型表现——右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食，病情重的还会有畏寒和发热；部分可有轻度黄疸。

（2）体征：

　　右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；如胆囊壁坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎的体征。

　　可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。

　　Murphy征阳性。

　　2.慢性胆囊炎——症状不典型。

　　大多数有胆绞痛病史，而后有厌油腻、腹胀、嗳气等消化道症状。

　　查体——胆囊区轻压痛和不适感。

　　3.胆管结石及急性胆管炎

　　当结石阻塞胆管并继发感染——典型的胆管炎症状：

腹痛、寒战高热和黄疸——Charcot三联征。

（1）腹痛：

　　位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。

疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。

结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。

（2）寒战、高热——体温可高达39～40℃，呈弛张热，梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流——随肝静脉扩散所致。

　　（3）黄疸：

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血导致。

多呈间歇性和波动性变化。

胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】

表现

原因

1.腹痛

阵发性绞痛

结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌——Oddi括约肌痉挛

2.寒战、高热

39～40℃，

呈弛张热

梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散

3.黄疸

间歇性、

波动性

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血

　　（4）单纯性肝内胆管结石：

　　可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；

　　感染反复发作——胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至肝胆管癌。

　　4.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　Reynolds五联征——Charcot三联征+休克和神经精神症状——五联征。

　　三、辅助检查

　　1.胆囊结石及急性胆囊炎

（1）血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

（2）B超——胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。

　　2.胆管结石及急性胆管炎

（1）B超：

胆管内有结石影，近段扩张。

（2）其他：

PTC、ERCP。

　　（3）实验室检查：

　　合并感染——白细胞及中性粒细胞比例明显升高；

　　肝细胞损害——血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高。

　　梗阻性黄疸——血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

　　为什么？

——胆红素的代谢（难！

但一定要搞定！

TANG）

　　3.急性梗阻性化脓性胆管炎

（1）血常规：

白细胞＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。

（2）B超——胆管内有结石影，近段扩张。

　　（3）其他：

B超、PTC和ERCP。

　　四、治疗原则

　　1.胆囊结石——手术——腹腔镜胆囊切除术（LC）

　　2.胆管结石及急性胆管炎——胆道镜微创手术。

（1）急诊手术

　　——积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征，或出现Reynolds五联征——胆总管切开取石及引流术。

（2）择期手术

　　——慢性病人。

　　3.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　紧急手术解除胆道梗阻并减压。

　　以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效，同时仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。

　　五、护理措施

　　1.术前护理

（1）每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）对症护理

　　1）黄疸病人皮肤瘙痒——炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；

　　2）高热——物理降温；

　　3）重症胆管炎者——加强休克护理；

　　4）胆绞痛发作——哌替啶、阿托品肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

　　吗啡——Oddi括约肌痉挛！

　　　　——火上浇油！

（TANG）

　　（3）并发症的预防

　　纠正凝血功能障碍——肌注维生素K110mg，每日2次。

　　2.术后护理——T形管

　　主要目的是①引流胆汁。

②引流残余结石。

③支撑胆道。

　　1）妥善固定，保持通畅：

　　胆汁引流量突然减少——是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫——如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管，或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

　　2）观察记录胆汁的量及性状：

　　胆汁引流一般每天约300～700ml。

　　A.量过少——T形管阻塞或肝功能衰竭所致；

　　B.量多——胆总管下段不够通畅；

　　C.颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳；

　　D.混浊——感染；

　　E.泥沙样沉淀——结石。

　　3）保持清洁：

每日更换一次外接的连接管和引流瓶（袋）。

　　4）拔管：

术后12～14天。

　　指征：

黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。

　　【拔管注意事项】

　　①先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全天夹管。

　　②X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2～3天，以引流造影剂，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。

　　③拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2天会自行封闭。

　　④拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。

第二节　胆道肿瘤

　　一、临床表现

　　1.胆囊息肉样病变

　　症状多较轻微。

部分仅在体格检查时发现。

　　查体——右上腹深压痛。

　　若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。

　　2.胆囊癌。

　　3.胆管癌——进行性加重的梗阻性黄疸。

　　查体——肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水。

　　二、辅助检查

　　1.胆囊息肉样病变——B超和CT。

　　2.胆囊癌——B超、CT。

　　3.胆管癌——胆红素、AKP和转氨酶升高。

B超、PTCD、ERCP。

　　三、治疗原则

　　1.胆囊息肉样病变

（1）观察随访。

（2）手术——胆囊切除术。

适用于：

　　①直径＞1cm，基底较宽者；

　　②短期内病变增大迅速者；

　　③伴有胆囊结石或有明显症状者。

　　2.胆囊癌

（1）单纯胆囊切除术——主要。

（2）胆囊癌根治性切除术——除胆囊切除外，还包括附近肝组织切除及淋巴结清扫等。

　　（3）姑息性手术——适用于晚期癌肿不能切除者，以缓解黄疸、瘙痒等症状。

　　3.胆管癌——手术切除。

　　上、中1/3段胆管癌——切除肿瘤后行胆管空肠吻合术；

　　下1/3段胆管癌——胰十二指肠切除术。

　　晚期、肿瘤无法切除者——胆管空肠Roux-en-Y吻合术、内引流、PTCD和经PTC或ERCP置入支撑支架等。

　　四、护理措施

　　1.术前

　　阻塞性黄疸——影响肝脏功能和脂溶性维生素的吸收。

因此，术前予护肝治疗，补充维生素K1。

　　2.术后——预防并发症

（1）胆瘘——严重并发症。

　　预防——注意观察腹腔引流管引出液性质及测定其胆红素含量是发现胆瘘的关键。

（2）肝功能有一定损害——低蛋白、凝血功能差，易发生出血、切口感染。

　　预防——补充维生素K1，输注复方氨基酸及白蛋白。

第三节　解剖生理概要

（一）解剖——十分重要！

TANG

　　肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆管；肝外胆管——左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

（二）生理功能

　　胆道系统主要的生理功能是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。

　　①胆囊——浓缩、贮存和排出胆汁。

　　②胆道——输送和调节胆汁进入十二指肠。

　　③胆汁的功能：

　　排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。

第四节　胆道疾病的特殊检查及护理

（一）超声——胆道疾病首选。

　　无创，安全、快速、经济而准确。

　　适用于：

胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。

　　注意：

检查前应禁食12小时、禁饮4小时——保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。

（二）X线

　　1.腹部平片——15%的胆囊结石可显示。

　　2.手术中和手术后胆管造影

　　了解胆管内病变情况。

　　3.ERCP——经内镜逆行性胰胆管造影。

　　显示胆、胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。

同时了解十二指肠乳头有无病变。

　　4.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）

（1）PTC：

X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变，帮助鉴别黄疸。

（2）PTCD：

　　PTC+置管于肝内胆管引流减压——可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。

　　（三）电子计算机X线断层扫描——CT

　　不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。

　　（四）核素显像扫描

　　使用锝-EHIDA静脉注射，然后用γ相机连续摄影。

动态观察肝内外胆管和肝病变，有助于黄疸鉴别。

　　【实战演习·自己做题】

　　胆总管下端结石易发生

　　A.梗阻

　　B.梗阻合并急性胆管炎

　　C.急性胆管炎

　　D.胆管出血

　　E.胆管穿孔

『正确答案』B

『答案解析』胆总管下端结石易发生梗阻合并急性胆管炎。

　　胆总管结石合并急性胆管炎时表现为

　　A.腹痛

　　B.寒战

　　C.高热

　　D.黄疸

　　E.以上都有

『正确答案』E

『答案解析』胆管结石及急性胆管炎病人，常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。

当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：

腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联征。

　　肝内胆管结石多为

　　A.胆固醇

　　B.胆色素结石

　　C.泥沙样结石

　　D.以胆色素为主的混合结石

　　E.以胆固醇为主的混合结石

『正确答案』B

『答案解析』胆色素结石又称感染性结石，多见于胆管内。

　　胆囊结石一般呈

　　A.慢性胆囊炎表现

　　B.急性胆囊炎表现

　　C.夏科氏三联征表现

　　D.腹膜刺激征表现

　　E.以上都不对

『正确答案』A

『答案解析』胆囊结石一般呈慢性胆囊炎表现，一旦结石发生嵌顿、梗阻则会出现急性胆囊炎表现。

　　胆囊结石出现胆绞痛是由于

　　A.胆囊形成急性炎症

　　B.胆囊穿孔

　　C.结石阻塞胆囊管

　　D.结石进入胆总管

　　E.胆囊出血

『正确答案』C

『答案解析』由于胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管的暂时性梗阻而引起的绞痛。

　　T管引流病人护理不正确的是

　　A.妥善固定

　　B.观察引流液的量和性质

　　C.必要时可用无菌盐水冲洗导管

　　D.通常留置3～7天拔管

　　E.拔管前须试行夹管1～2天

『正确答案』D。

『答案解析』一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。

　　胆管T管引流的病人胆管远端通畅的表现是

　　A.腹痛和黄疸减轻，引流量增多

　　B.体温正常，引流量增多

　　C.上腹胀痛，引流量骤减

　　D.食欲好转，黄疸消退，引流量减少

　　E.黄疸消退引流量增多，食欲无变化

『正确答案』D

『答案解析』如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅。

相应的表现是食欲好转，黄疸消退，引流量减少。

　　胆管T管引流与腹腔引流管的护理措施不同的是

　　A.保持引流管通畅

　　B.每天更换引流袋

　　C.观察引流管液的量和性状

　　D.拔管前夹管观察1～2天

　　E.引流袋不得高于引流出口

『正确答案』D。

『答案解析』观察有无腹胀、腹痛、发热及黄疸等状况。

　　女性，40岁。

胆道术后，T管引流2周，拔管前先试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察的内容是

　　A.饮食、睡眠

　　B.腹痛、发热、黄疸

　　C.粪便的颜色

　　D.引流口无渗液

　　E.神志、血压和脉搏

『正确答案』B

『答案解析』拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全天夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。

　　女性，58岁，急性右上腹阵发性绞痛，伴寒战、高热、黄疸，急诊行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，术后观察病人排便情况的最主要目的是

　　A.判断病人胆总管通畅情况

　　B.判断病人肠道功能恢复情况

　　C.及时发现病人有无胃肠道出血

　　D.判断病人术后饮食恢复是否合适

　　E.判断病人对脂肪消化和吸收的能力

『正确答案』A

『答案解析』术后观察病人排便情况的最主要目的是判断病人胆总管通畅情况。

　　我国急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见的梗阻因素是

　　A.胆管肿瘤

　　B.胆管结石

　　C.胆管蛔虫

　　D.胆管扭转

　　E.胆管狭窄

『正确答案』B

『答案解析』我国急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见的梗阻因素是胆管结石。

　　T管引流的护理要点不包括

　　A.注意无菌操作

　　B.每日更换引流袋

　　C.保证通畅，定时冲洗

　　D.观察记录引流量及性质

　　E.注意观察病人的食欲及粪便颜色变化

『正确答案』C。

『答案解析』定时冲洗易引起胆道感染。

　　胆结石术后，取半坐卧位的目的正确的是

　　A.减轻腹胀

　　B.减轻疼痛

　　C.改善血压

　　D.减少手术后出血

　　E.减轻焦虑

『正确答案』B。

『答案解析』减轻伤口疼痛，利于腹腔引流，减轻伤口缝合张力。

　　用于胆道疾病检查的首选方法是

　　A.B超

　　B.CT

　　C.MRI（磁共振）

　　D.PTC（经皮肝穿胆道造影）

　　E.ERCP（逆行胆胰管造影）

『正确答案』A

『答案解析』超声检查属无创伤性检查，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是胆道疾病首选的检查。

　　胆石症患者出现胆绞痛时禁用

　　A.吗啡

　　B.亚硝酸异戊酯

　　C.阿托品

　　D.硝酸甘油

　　E.33%硫酸镁溶液

『正确答案』A

『答案解析』胆石症患者出现胆绞痛时禁用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

　　胆囊结石最易嵌顿的部位是

　　A.胆囊底

　　B.胆囊体

　　C.胆囊颈

　　D.胆囊管

　　E.胆总管

『正确答案』C

『答案解析』胆囊结石最易嵌顿的部位是胆囊颈。

　　关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是

　　A.进油腻饮食后，容易发病

　　B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重

　　C.疼痛常放射至右肩背部

　　D.墨菲征阳性

　　E.多数患者伴有黄疸

『正确答案』E

『答案解析』部分病人可有轻度黄疸。

　　病情重、死亡率高的胆道疾病是

　　A.胆总管结石

　　B.胆道蛔虫病

　　C.胆囊结石急性发作

　　D.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　E.急性胆囊炎

『正确答案』D

『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎大多数病人有胆道疾病史。

一般起病急骤，病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。

如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是

　　A.先抗休克，后手术

　　B.抢救休克，忌手术

　　C.边抢救休克，边手术

　　D.应用大量抗生素

　　E.先控制炎症后手术

『正确答案』C

『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎继续发展会有低血压休克，故需要边抢救休克边手术。

　　患者女性，54岁。

主诉右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，向右后肩背放射，伴恶心呕吐，出现寒战、高热，黄疸呈间歇性变化，首先应考虑为

　　A.急性胰腺炎

　　B.胆总管结石

　　C.胆囊结石

　　D.病毒性肝炎

　　E.高位化脓性阑尾炎

『正确答案』B

『答案解析』胆管结石腹痛位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。

疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。

此题患者表现符合胆管结石。

　　出现夏柯三联征的胆道疾病是

　　A.急性胆囊炎

　　B.胆囊结石

　　C.胆总管结石合并胆管炎

　　D.肝内胆管结石

　　E.萎缩性胆囊炎

『正确答案』C

『答案解析』胆管结石及急性胆管炎病人，常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。

当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：

腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联征。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎治疗最关键的是

　　A.及时使用抗生素

　　B.应用肾上腺皮质激素

　　C.及时用升压药

　　D.紧急胆道减压手术

　　E.纠正水电解质及酸碱失衡

『正确答案』D

『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压。

　　A3/A4型题

　　患者女性50岁，因胆结石术后放置T形引流管。

　　1.关于T形管的护理，下列哪项不妥

　　A.每天更换引流瓶

　　B.记录引流量及性质

　　C.引流瓶不得高于引流出口

　　D.每日按时冲洗

　　E.拔管前夹管观察1～2天

『正确答案』D

『答案解析』T管每日会更换一次外接的连接管和引流瓶。

　　2.考虑拔管的指征下列哪项不正确

　　A.黄疸消退

　　B.无腹痛、腹胀

　　C.大便颜色正常

　　D.无发热

　　E.胆汁引流量减少，颜色清淡，无沉淀及絮状物

『正确答案』E

『答案解析』正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。

清淡描述不正确。

　　B型题

　　A.腹痛，寒战高热，黄疸

　　B.进行性加重的无痛性黄疸

　　C.腹痛，寒战高热，黄疸＋休克＋精神症状

　　D.间歇性黄疸

　　E.新生儿7天内轻微黄疸

　　1.急性梗阻性化脓性胆管炎，可见

『正确答案』C

『答案解析』急性梗阻性化脓性胆管炎在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联征（Reynolds五联征）即可诊断。

　　2.胰头癌可见

『正确答案』B

『答案解析』胰头癌可见进行性加重的无痛性黄疸。