清华大学医院输血科各项制度.docx

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清华大学医院输血科各项制度

清华大学医院输血管理委员会…………………………………………………………………………2

清华大学医院临床输血管理委员会章程……………………………………………………………3

清华大学医院临床用血管理办法………………………………………………………………………4

清华大学医院输血管理及工作制度…………………………………………………………………5

清华大学医院控制输血感染方案………………………………………………………………………6

清华大学医院血库医院感染管理办法………………………………………………………………8

清华大学医院血库用血审批制度………………………………………………………………………9

清华大学医院血库负责人职责…………………………………………………………………………10

清华大学医院血库工作人员职责………………………………………………………………………11

清华大学医院血库消毒隔离制度………………………………………………………………………12

清华大学医院血库进血制度……………………………………………………………………………12

清华大学医院血库岗位配血制度………………………………………………………………………13

清华大学医院血库发血岗位职责………………………………………………………………………14

清华大学医院血库值班岗位职责………………………………………………………………………15

清华大学医院临床输血规程……………………………………………………………………………16

清华大学医院临床急诊用血规程………………………………………………………………………16

清华大学医院临床输血流程图1………………………………………………………………………17

清华大学医院临床输血流程图2………………………………………………………………………17

清华大学医院输血科血液报废登记制度……………………………………………………………18

清华大学医院输血管理委员会

为贯彻落实《中华人民共和国献血法》，切实加强我院临床用血的监督和管理，确保输血安全，按照北京市卫生局献血办的要求，成立我院输血委员会，成员名单如下：

主任：

郝丽（副院长）

副主任：

张秀梅（检验科主任）

委员：

刘爱琪（医务科主任）

褚胜英（护理部主任）

安巍（内科主任）

宋培栋（外科主任）

李庚元（妇科主任）

刘秀英（内科病房护士长）

畅敏（外科病房护士长）

张新慧（急诊科护士长）

血库专职人员：

聂庆东（检验科主管技师）

清华大学医院临床输血管理委员会章程

一、根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》第三条规定，成立临床输血管理委员会。

二、输血管理委员会协助市、区行政部门更好地贯彻实施《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。

三、临床输血委员会切实加强我院临床用血的管理、监督和技术指导，开展临床科学用血、合理用血的教育和培训，确保临床输血安全。

四、临床输血委员会为非常设机构，定期或临时召开委员会会议，讨论、决定、布置有关重要事项和问题，日常工作由副主任负责。

五、临床输血委员会要认真学习，熟练掌握本市血液工作方面的法律、法规及临床用血相关知识，进而推进血液工作的科学化、规范化管理。

六、临床输血委员会应积极推行科学、合理、有效、安全的输血理念，做好输血医技人员的技术考核和教育培训工作；普及输血的新观点、新技术、新方法，提高输血科（血库）的技术及管理水平。

七、临床输血委员会应履行职责：

定期检查指导临床用血管理工作，参与审核、考核、评定各科用血情况；检查指导医院科学用血、合理用血情况。

清华大学医院临床用血管理办法

1、临床用血本着对病人负责的原则，严格掌握输血适应症，能不输的坚决不输，避免将血液做为营养品、安慰剂。

2、病人病情确需输血时，本着缺什么补什么的原则，原则上均应申请输用成分血。

3、临床病人病情需要输血时，主管医师必须认真逐项填写《清华大学医院临床输血申请单》。

由主治医师审核并签字后方可申请。

4、申请输血前，主管医师必须首先向患者或其家属交代输血可能出现的输血反应及输血传播疾病。

并在《输血治疗知情同意书》上签字。

《输血治疗知情同意书》存入病历。

5、无家属签字的无自主意识患者紧急输血，应及时报告医疗主管部门，经主管领导批准后，方可用血并记入病历。

6、急诊患者或紧急抢救时，在送配血血样的同时，应采血样送检输血前的各项常规检查（血常规、ALT、HIV、HCV、梅毒、乙肝五项）拒绝检查者，应在输血知情同意书上签字。

择期用血患者，应填写各项检查结果后再送配血。

7、对输血发生的反应及输血并发症应及时反馈给检验科血库，并协助调查原因。

8、检验科血库对临床用血是否合理进行认真审查，对不和理的输血申请有权给予调整或拒绝发血。

输血管理及工作制度

1、严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》，对工作认真负责，确保临床用血安全。

2、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》的有关规定，不得自找血源，自采自供血，严格把关进血渠道。

如遇特殊情况，及时请示市血液管理处。

电话62012587。

3、临床医师要严格遵守《临床成分用血指南》，掌握输血适应症，根据病情需要科学、合理地选择成分血或血液制品。

认真落实《临床输血技术规范》，建立健全输血工作制度，技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

4、认真贯彻《医疗事故处理条例》。

疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，及时通知提供血液的采供血机构人员到场。

同时上报医院医务科，夜班、节假日上报行政总值班。

5、输血过程中进血、储血、配血、发血，各环节要严格执行三查七对的原则，防止差错发生。

在输血未完成前要冷藏保留血样，在输血完成后要冷藏保留血袋一周。

6、临床护士要严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。

有控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

7、输血过程中若发生输血反应时，护士要及时通知责任医师进行抢救，同时将输血器及血袋送至输血科检查。

8、输血科要严格执行交叉配血制度，如发现血型有误不得涂改，必须立即床旁核对后方可配血。

9、凡在我院输注全血或各种血液成分的检测，输血科要做好各种登记，其输血资料保存十年。

10、输血科建设要努力达到北京市卫生局有关规定的要求。

清华大学医院控制输血感染方案

控制输血感染是我院控制院内感染的重要内容之一，为提高医疗护理质量，有效控制输血感染根据等级医院的要求及我院具体情况特制定我院的控制输血感染方案。

一．成立我院的输血委员会

二．输血委员会将定期或临时召开会议，讨论有关血液质量的管理、人员素质的提高等与输血有关的重要问题

三．建立健全各种规章制度及职责并认真检查执行

四．严格执行用血、输血过程中的无菌操作规程及消毒隔离制度

五．从血站取到全血或成分血后要立即输注。

使用合适的、质量合格的输液器

六．输血期间对病人进行严密监控并记录病人全部输血情况

七．如有输血反应，当班医护人员应及时保留所有输血器具并上报输血委员会，并对病人的反应情况要认真记录。

血库医院感染管理办法

1、输血后发生的输血反应或输血相关性疾病，及时了解情况，查找原因

进行详细记录并报告有关部门。

2、临床输血全部按照卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和

《临床输血技术规范》的规定进行。

3、储血冰箱内不存放其他物品，每周定期消毒，每月做生物学监测，防止交叉感染。

4、每天用健之素溶液清洁桌面与地面,血液污染的桌面或地面，及时消毒剂处理。

（1000mg/L停留2分钟）

5、采血室需经紫外线照射消毒后，方可使用。

抽血时严格无菌操作。

6、采集的自体血加外包装并设明显标志后，方可放入储血冰箱。

7、所用的一次性医疗用品及所有实验用废弃物品，按规定全部送到指定地点。

8、工作人员按规定注射乙肝疫苗。

血库用血审批制度

根据《北京市动员组织公民献血条理》、《北京市血液调剂费用筹集办法》，我市医疗用血实行用血审批制度，对不参加本市无偿献血的个人在医疗用血时收取用血互助金。

1、本规定自2000年1月1日起执行。

2、由医院直接供血，免交互助金的：

3、持有本人《无偿献血证》与身份证相符的；

4、持有配偶或直系亲属本市核发的《无偿献血证》及本人和直系亲属的身份证、户口本相符的；

5、持有本单位《单位完成献血任务证》与工作证相符的；

6、18周岁以下55周岁以上的公民持身份证或者户口簿的；

7、持有港澳台同胞、华侨、外国人身份证件的；

8、急诊抢救病人（先用血，后补办用血手续）。

9、凡不符合以上情况之一者，用血时需按照北京市卫生局、财政局、物价局合发的《北京市血液调剂费筹集办法》第五条的规定交纳用血互助金。

用血互助金按照医疗用血费用的100%交纳。

10、急诊或节假日夜间的病人，掌握优先抢救的原则，用血时需交付用血量相应的押金第2天请病人家属及时办理手续。

11、对于未办手续者要及时交班，并做记录。

12、收到押金要做好登记，登记要清楚。

13、退押金时，必须有我科发出的押金条，一般情况在出院结帐后再退。

押金条丢失者，病人出院结帐后，到我科登记挂失，半年后开具有效证明领取押金。

血库负责人职责

1、在院输血委员会领导下，负责指导输血科的检验、科研及管理工作。

2、督促检查各项规章制度和技术规程的执行，检查各种登记及消毒隔离制度。

3、指导并参加疑难血型的鉴定，交叉配血试验和发血工作，严防差错事故。

4、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科研工作。

5、指导输血科人员的业务学习，搞好进修实习人员的培训。

血库工作人员职责

1、院输血委员会领导下进行工作。

2、参加血型鉴定，交叉配血试验和进、发血工作，严格遵守查对制度，严防事故发生。

3、配合临床做自身输血的准备，做好采血、储血工作。

4、深入临床科室及时了解有无输血反应并做记录。

5、积极主动向临床科室宣传成分输血自身输血的优点。

6、参加科内值班，负责填写各项登记统计。

7、负责冰箱登记，血液储备，血液质量鉴定，药品、器材保管。

8、参加各项实验并负责特殊试验的技术操作，积极开展科研和技术革新，开展新项目，全方位提高输血的安全性，提高检验质量。

9、指导实习人员。

10、努力学习新知识，更新观念，不断提高业务水平。

血库消毒隔离制度

1、每天用健之素溶液清洁桌面与地面。

（1000mg/L）

2、病人血样与配血所用试管等医疗废物及时送到指定地点统一处理。

3、储血冰箱禁放其他物品，防止污染。

4、自体采血前，将室内进行紫外线消毒。

5、被患者血液污染的地面与桌面要及时用健之素消毒处理。

（1000mg/L停留2分钟）

6、储血冰箱每周一进行消毒，每月10-20日做生物学监测。

血库进血制度

1、为临床储备新鲜全血，各种成分血，冰冻血浆。

2、主班同志应按需要与市血液中心联系，订血。

3、进血当天，应该核对血代数量，支票帐目，检查血袋有无破损。

4、登记卡片，登记各型血簿，填写每日进血数量，鉴定血型并签字。

5、如患者需输特殊成份血，由我科联系。

家属自取时，给予路线条及注意说明，同时向家属交代取回后即送回我科。

6、家属取回血后要验证帐本与实物是否符合。

7、登记入库，鉴定血型，交叉配血后方可发出。

8、严把进血关，由市血液中心进血。

遇有特殊情况由血液中心协调或请示献血办。

不私自从其它单位进血。

配血岗位制度

1．收配血单，要查对各项是否填写清楚完整、有无上级医师审核签字。

2．配血时要核对标本姓名、住院号、做正反型鉴定、Rh（D）血型鉴定，择期手术患者做不规则抗体筛选实验。

3．配血时以200Ml全血或悬浮红细胞为一个单位，配一对试管，顺号配发，每人血样换1支吸管,配血时严格按操作规程及试剂说明书实际要求进行。

4．严格掌握配血温度、时间，观察配血结果时，切勿将溶血当成不凝集。

5．出现配血不合时，要查找原因，首先核对病人A、B、O、Rh血型，再检测试剂是否有效，所有使用物品是否清洁。

重新配血。

6．血所用器具一定要保持清洁干燥。

7．填写配血单字迹应清楚，内容应准确无误。

8．如发现不规则抗体筛查阳性，应加做抗人球蛋法配血。

出现配血不合或不规则抗体筛选实验阳性不能确定时，应及时与血液中心血型室联系。

发血岗位职责

1发血前严格执行三查七对一确认制度。

三查：

一查病人标本；二查献血员标本，血袋；三查配血报告单。

七对：

1）对血型2）对姓名3）对性别，年龄4）对采号5）对病案号6）对输血单7）对诊断

一确认：

病人与配血报告单相符。

2按照血型卡上的血型编号去储血室冰箱内取血。

3病房取血人员需在发血登记本及输血单上签字，并登记取血量、取血日期、用血人的姓名及住院号。

4在血液发出之前，再次核对血型、取血量、受血者姓名及住院号。

5检查血液质量，血浆呈稻草黄、血浆与血球层分明，界限清楚才能发出。

血库白班岗位职责

早8点—晚5点

1、书写值班日记，负责值班时间内的主要日常工作，检查前一天的输血手续办理情况，调配补进库存血，保持与中心血站及院医务处的联系。

2、负责病房治疗用血，急诊抢救用血的交叉配血试验。

3、每日下午做次日手术用血的交叉配血试验，并检查其是否办理了用血手续，负责前一日手术配血的血型复查工作。

4、做进血的血型鉴定，入血量登记并记录鉴定人。

5、从血站订库存血。

血库夜班岗位责任制

晚5点—早8点

1、值班员接班后，观察各冰箱温度，并做记录。

2、在岗期间不得擅离职守。

下病房、去厕所、去食堂应挂牌示意去向。

3、遇有特殊情况，如；急诊大抢救、病人家属有质疑，临床有特殊要求，及时与院总值班联系，共同处理解决。

4、在次日早上交班前要记录好冰箱存血数量和冰箱温度。

5、交班要清楚，准确。

特殊情况应做详细交班，并做记录。

6、报日报表及病人用血费。

清华大学医院临床输血规程

1、临床需要输血，请临床医师填写《临床输血申请单》，交于检验科血库。

1）申请单填写前应做好如下检查：

谷丙转氨酶ALT乙肝五项

丙肝抗体HCV艾滋病抗体HIV梅毒RPR

血常规CBC血型BG血型Rh

2）如临床紧急用血，来不及检查生化免疫项目可以在输血前先抽血送至检验科，完成试验再补填《临床输血申请单》。

2、临床医师填写《输血治疗知情同意书》，患者签字，存档于病例。

3、检验医师填写《输血记录单》一式两份，患者病历和检验科血库

各存档一份。

4、临床医师填写《取血单》由护士到检验科血库核对签字，取血。

5、临床医师填写《患者输血不良反应回报单》交于检验科血库存档。

注意事项：

1、校医院检验科血库无存血，如临床需要，请做好相关试验，提前通知检验科需要用血类型、用血量。

检验科到市中心血站取血。

2、请根据患者情况申请使用成分输血。

3、临床医师和检验师认真填写“一书四单”，护士取血时认真核对取血单内容。

清华大学医院临床输血流程图1

患者确需输血

科主任审批

输血前检测

（肝功、HCV、HIV、梅毒、乙肝五项）

申请血量〉2000ml

签输血同意书

ABO/Rh血型

填写输血申请单18-55周岁的病人还须填写医疗用血申请单

填写输血申请单

输血

输血科配发血

医务科审批

输血科审核

上级医师审核签字

发生输血反应

记入病历

评价疗效

执行输血不良反应处理程序

输血科血液报废登记制度

一、各级人员应以高度的责任心和认真的工作态度，做好血液入库的质量、数量、型别以及外观的核查登记，杜绝不合格的血制品入库。

二、严格血液制品的保存管理工作，保存血液制品的冰箱要有温度记录，定期处霜和消毒。

除血液制品外不得放入其他物品。