质量管理知识第五章护理管理与质量持续改进.docx
《质量管理知识第五章护理管理与质量持续改进.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《质量管理知识第五章护理管理与质量持续改进.docx(42页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
质量管理知识第五章护理管理与质量持续改进
(质量管理知识)第五章护理管理与质量持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.1护理质量管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》,制定符合医院实际的分级护理制度。
2.护理人员掌握分级护理的内容,提供的分级护理措施与患者实际情况相符。
3.有护理级别标识,患者的护理级别与病情相符。
1.检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。
2.抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。
检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。
3.抽查2位患者护理级别与病情相符情况。
【B】符合“C”,并
1.科室对分级护理落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。
2.主管部门对分级护理落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。
科室、护理部对分级护理检查记录,以及对结果的整改情况。
【A】符合“B”,
对分级护理落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
有追踪评价,有改进数据。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.2优质护理服务
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.2.1
优质护理服务落实到位。
(★重点)
【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3.有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。
1.查资料。
2.查文件及现场提供保障措施情况。
3.查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。
【B】符合“C”,并
1.根据各专业特点,有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,持续改进优质护理服务。
3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1.查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。
2.随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。
查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。
3.查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。
4.提供50%病房名单。
【A】符合“B”,并
1.优质护理服务措施落实有效,效果明显。
2.患者与医护人员满意度高。
提供体现优质护理措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.3护理患者实行责任制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.3.1
实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。
(★重点)
【C】
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实施方案,体现护理人员工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划,充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
1.抽查内科、外科各2个病房排班表;请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。
2.查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。
【B】符合“C”,并
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划,护理人员掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理,并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2.科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施。
3.主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。
1.查4个病房8位护士对患者帮助情况
2.查科室检查记录。
3.查护理部督导记录及改进。
【A】符合“B”,并
对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
提供追踪评价,有改进数据。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.4危重患者护理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.4.1
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【C】
1.护理人员具备的技术能力包括:
危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。
1.查科室资料及护士能力情况。
2.随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。
3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。
4.查4位护士的掌握情况。
【B】符合“C”,并
1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。
2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
查护理部培训考核情况
【A】符合“B”,并
根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。
科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.4危重患者护理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.4.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
1.有危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
1.危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案资料。
2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。
3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。
【B】符合“C”,并
1.密切观察危重患者的病情变化,有风险评估和安全防范措施。
2.根据专科特点,使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3.主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。
1.查科室风险评估和安全防范落实情况。
2.查质量监测指标及改进情况。
3.查护理部对指标监测落实情况追踪。
【A】符合“B”,并应用质量监测指标,持续改进危重患者护理质量。
提供质量监测指标,体现质量改进。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.6为患者提供符合规范的护理服务
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.6.1
执行查对制度,能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药及治疗反应。
【C】
1.有医嘱核对与处理流程。
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务,有记录。
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
1.查查对制度与护士的处置流程。
2.查2位护士的执行情况。
3.查制度与流程。
4.现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。
【B】符合“C”,并
主管部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。
提供护理部督导记录。
【A】符合“B”,并
有监督与评价机制,有分析、改进措施,相关记录完整。
有评价机制保证制度流程的执行与改进。
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.7.1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
【C】
1.在输血前严格执行查对制度,确保准确无误。
2.按照输血技术操作规范进行操作,观察记录输血过程。
3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况
【B】符合“C”,并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
查制度与流程
【A】符合“B”,并对输血质量管理监控及效果评价,有持续改进。
查督察记录并体现持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.8.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
现场检查制度与流程与人员掌握情况
1、
2、
3、
4、
..........
【B】符合“C”,并
1.护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
现场抽查5位护士的掌握程度
【A】符合“B”,并1.对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
2.意外情况的处理及措施,全部符合处理预案的要求。
查护理部督查记录,持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.9.1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(★重点)
【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料,方便护理人员使用。
2.护理人员知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
检查内外各2个科室资料及资料的传达情况
【B】符合“C”,并
1.对指导内容及时更新。
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3.对指导效果进行分析评价,有记录。
查资料更新及提供教育的有效性
【A】符合“B”,并指导效果良好。
查2位在院、2位出院病人情况
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.10临床路径与单病种管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.10.1有临床路径与单病种护理质量控制制度,质量控制流程,有可追溯机制。
【C】
1.有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(成人、儿童)、脑梗死、髋(膝)关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准。
2.有健康教育和康复指导的内容与时机,并执行。
3.对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。
4.知晓本岗位相关临床路径工作流程。
5.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
查资料和2名护士的知晓情况
【B】符合“C”,并及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷,对存在问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施。
查督导护理变异因素记录资料
【A】符合“B”,并对实施过程和效果进行评价分析,质量管理持续改进有成效。
提供检查实施效果,体现不断改进
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.11护理文件书写管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.11.1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价。
【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
查阅护理文件书写和管理的相关规定;抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况
【B】符合“C”,并主管部门对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录。
查看护理部对运行护理质量评价考核情况
【A】符合“B”,并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。
护理文书的质量有追踪评价和持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.3.12.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。
对疑难护理问题组织护理会诊。
【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理会诊制度,至少每季度组织1次
【B】符合“C”,并
1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊,解决患者实际问题。
2.明确护理会诊人员的资质要求。
查近1年资料执行及水平
【A】符合“B”,并
落实有成效,促进护理工作持续改进。
运行有提高护理工作成效的案例
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.1护理质量与安全管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.1.1
有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施。
【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。
2.有年度护理质量工作计划。
查完善的组织资料、明确职责和年度计划。
【B】符合“C”,并1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议,。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理,有考核记录。
护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核,定期质量反馈,按时质量督察。
【A】符合“B”,并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
对各科室有评价和指导意见,体现持续改进。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.2护理安全(不良)事件管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
【C】
1.实行非惩罚性制度,有护理人员主动报告的激励机制。
2.有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。
3.有多种途径便于护理人员报告医疗安全(不良)事件。
查制度及制度落实符合程度,对未造成不良后果的事件无惩罚,有制度或实例可查
【B】符合“C”,并
1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理。
2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
查网络建设和4位护理人员的知晓,追踪护理部和科室登记的一致性
【A】符合“B”,并
提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。
各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不大
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.3.1
有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
【C】
1.护理不良事件有成因分析和讨论。
2.定期对护理人员进行安全警示教育。
查分析资料和教育资料。
【B】符合“C”,并应用不良事件案例成因分析结果,修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。
【A】符合“B”,并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进。
对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.4跌倒、坠床等风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.4.1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
查资料及2个科室4位患者落实情况
【B】符合“C”,并
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
至少每个季度有统计分析资料,评估率符合标准。
【A】符合“B”,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.4跌倒、坠床等风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.4.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
查资料。
【B】符合“C”,并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
查护士的知晓情况。
【A】符合“B”,并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全。
提供根据分析有进一步防范措施的工作。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.5压疮风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.5.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
【C】
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
查资料及2个科室4位病人落实情况。
【B】符合“C”,并
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
查护理部督导记录及改进情况。
【A】符合“B”,并
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
高危患者入院时压疮的风险评估率100%,年度改进有成效。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.6实施预防压疮的有效护理措施
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.6.1落实预防压疮的护理措施。
【C】
1.有预防压疮的护理规范及措施。
2.护理人员掌握操作规范。
查资料及护士的执行情况。
【B】符合“C”,并
职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
查护理部督导记录及改进情况。
【A】符合“B”,并
落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生。
非预期压疮事件发生为零。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.7管路滑脱风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.7.1有管路滑脱风险评估与报告制度,有护理规范。
【C】
1.有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。
2.有管路滑脱护理规范。
3.高危患者入院时的风险评估率≥90%。
4.护理人员掌握工作规范。
查资料及2个科室4位病人落实情况。
【B】符合“C”,并
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。
查护理部督导记录及改进情况。
【A】符合“B”,并
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。
高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%,年度改进有成效。
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.8技术操作常见并发症的管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.8.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【C】
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。
3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
1.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2.查考核情况。
3.现场提问4位护士的掌握情况。
【B】符合“C”,并
1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
查手册及考核记录。
【A】符合“B”,并
1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范
2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进。
护士按照规范正确执行,护理部有评价与改进的记录
第五章护理管理与质量持续改进
5.4.9紧急意外情况的管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.4.9.1
有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节:
包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
3.相关岗位护理人员均知晓。
查资料和随机2位护士的掌握情况。
【B】符合“C”,并
1.应急预案有培训或演练。
2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
查培训资料及现场护士防护执行情。
【A】符合“B”,并
重点环节应急管理措施落实到位,紧急意外情况的应急预案及演练成效明显,并持续改进。
查持续改进的成效。
第五章护理管理与质量持续改进
5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.5.3.1.1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规,有突发事件的应急预案或流程。
【C】
1.新生儿病室有工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件的应急预案,突出专科性,对应急预案有培训。
3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
查资料及2位不同资历护士的掌握情况
【B】符合“C”,并
1.护理人员岗位职责落实到位,对突发事件的应对能力有考核。
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
1.查突发事件应对能力考核。
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【A】符合“B”,并
对科室落实“工作制度,岗位职责,护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
第五章护理管理与质量持续改进
5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理,护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格,实施责任制护理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录:
5.5.3.2.1
新生儿室护理人力资源合理配备,经专业理论与技术培训,考核合格,实施责任制护理。
【C】
1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训,考核合格。
2.新生儿室实施责任制护理。
1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
查资料,请2位护士叙述工作内容。
【B】符合“C”,并
护理人员按工作年限或职称分层培训,考核合格。
查2位不同层级护士培训考核情况符合要求
【A】符合“B”,并
1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。
2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。
1.查对护士能力评价改进情况
2.查1年来科室排班和护理患儿情况
第五章护理管理与质量持续改进
5.5