外科感染病人的护理.docx

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外科感染病人的护理

第十章　外科感染病人护理

第一节　概　述

　　外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创伤性检查、治疗后等并发的感染。

外科感染的特点：

①多数为几种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌所致，以后发展为几种细菌的混合感染；②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。

（一）分类

　　1.按致病菌种类和病变性质分类

（1）非特异性（又称化脓性）--多见。

（2）特异性：

由特殊病菌、真菌等引起的感染。

　　2.按病变进程分

（1）急性感染：

以急性炎症为主，病程多在3周内。

（2）慢性感染：

病程超过2个月。

　　（3）亚急性感染：

介于急性与慢性间。

（二）病理生理

　　1.感染后的炎症反应　

　　炎症反应的作用--使入侵微生物局限化并最终清除；局部组织出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现；体温升高、血白细胞计数增加。

　　2.感染的转归　感染的病程演变受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治疗措施等诸多因素影响。

（1）炎症局限：

　　当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。

着局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。

（2）炎症扩散：

　　致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时.感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。

　　（3）转为慢性感染：

　　当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。

一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。

　　（三）临床表现

　　1.局部红、肿、热、痛、功能障碍。

　　2.全身症状轻重不一。

　　3.可引起肺、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍。

MODS

　　（四）辅助检查

　　1.实验室检查

（1）血常规检查：

　　当WBC＜4×109／L时，应警惕病情加重。

（2）细菌培养：

　　表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培养以鉴定致病菌。

较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。

全身性感染时，可取血、尿或痰做涂片、细菌培养和药物敏感试验，必要时重复培养。

　　2.影像学检查

（1）超声：

　　探测肝、胆、胰、肾、阑尾等病变；

　　胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。

（2）X线：

　　检测胸腹部或骨关节病变。

　　（3）CT和MRI：

　　有助于诊断实质性脏器的病变。

　　（五）治疗原则

　　局部治疗与全身性治疗并重。

消除感染因素和毒性物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体抗感染和组织修复能力。

　　1.局部处理

（1）非手术治疗

　　1）患部制动；2）局部用药；3）物理治疗。

（2）手术治疗：

脓肿切开引流和严重感染器官切除。

　　2.全身治疗　支持疗法和抗菌药物治疗。

第二节　浅部软组织化脓性感染

　　一、疖

（一）病因

　　单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

致病菌多为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现

　　初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落、脓液流尽后，局部炎症即可消退愈合。

　　疖一般无全身症状，发生在面部“危险三角区”的疖（上唇疖、鼻疖）。

如被挤压或处理不当时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿。

伴有疼痛和压痛，并有寒战、发热、头痛、呕吐、意识异常甚至昏迷等表现。

　　（三）治疗

　　促进炎症消退、及时切开引流。

　　二、痈

（一）病因

　　多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

　　致病菌以金黄色葡萄球菌为主。

（二）临床表现

　　痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有几个突出点或脓点，疼痛较轻，继之，皮肤肿硬范围增大，脓点增大、增多，中央部为紫褐色凹陷，破溃后呈蜂窝状，其内含坏死组织和脓液。

痈可向周围和深部组织发展，伴区域淋巴结肿痛。

此时病人多伴有全身症状，包括寒战、发热、食欲不佳和全身不适，周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增加。

严重者可致脓毒血症或全身性化脓性感染而危及生命。

　　（三）治疗

　　1.局部处理

　　初期只有红肿时，局部可涂以2%碘酊。

痈范围大、中央坏死组织较多者，应及时手术切开排脓，清除坏死组织，可敷生肌散.促进肉芽生长。

但唇痈不宜采用。

　　2.全身治疗　

　　包括休息、加强营养和及时给予足量和有效的广谱抗生素以控制脓毒血症。

　　三、急性蜂窝织炎

（一）病因

　　急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。

常因皮肤或软组织损伤而引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。

致病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他类型链球菌。

感染灶近侧的淋巴结亦常被累及，引起脓毒血症或菌血症。

（二）临床表现

　　病变表浅者，局部皮肤和组织红肿、剧痛、向四周蔓延、边界不清，中央部位常出现缺血性坏死，若病变部位的组织疏松则疼痛较轻；病变深者表面皮肤红肿不明显，但有局部组织肿胀和深压痛；全身症状明显.如寒战、高热、乏力、血白细胞计数增高等。

　　口底、颌下、颈部等处的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿而压迫气管。

引起呼吸困难甚至警息。

炎症亦可蔓延至纵隔影响心、肺功能.预后较差。

　　（三）治疗

　　局部制动，中西药湿、热敷，理疗；改善全身营养状况；及时应用有效抗生素。

经上述处理仍不能局限的病变，应尽早做切开引流和清除坏死组织。

对厌氧菌感染者，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。

口底、颌下急性蜂窝织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头水肿、窒息死亡。

　　四、丹毒

（一）病因

　　皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。

　　β-溶血性链球菌。

（二）临床表现

　　起病急、进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达39～40℃，继之局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央较淡、边界清楚并略隆起。

手指轻压发红区颜色变白，松手后红色很快恢复，当红肿向周围蔓延时，中央红色消退、脱屑，颜色转为棕黄；红肿区有时可发生水泡，局部有烧灼样痛。

常伴有周围淋巴结肿大、疼痛。

感染加重可导致全身脓毒血症。

反复发作可使淋巴管受阻而发生橡皮肿。

　　（三）治疗

　　休息，抬高患肢，全身应用足量抗生素，局部消炎、消肿、止痛。

具有传染性。

应予以接触隔离。

　　五、急性淋巴管炎和淋巴结炎

（一）病因

　　大多继发于其他急性感染病灶。

致病菌从破损皮肤或黏膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称为急性淋巴管炎。

若急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结，或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎。

致病菌常为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。

（二）临床表现

　　1.局部表现

（1）急性淋巴管炎：

分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。

网状淋巴管炎即为丹毒。

管状淋巴管炎，可分浅、深两种（以皮下浅筋膜为界）。

浅层急性淋巴管炎.在病灶表面出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。

深层急性淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。

（2）急性淋巴结炎：

轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出现红、肿、热，痛并伴有全身症状。

　　2.全身表现病人常可出现畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等全身症状。

（三）治疗

　　积极治疗原发病灶，及时应用有效抗生素，以促进炎症消退。

第三节　手部急性化脓性感染

　　一、指头炎

（一）病因

　　手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，常发生于指尖或指末节皮肤受伤后，亦可由甲沟炎加重所致。

主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现

　　初起，指尖有针刺样疼痛，以后指头肿胀、发红、疼痛剧烈，当指动脉受压，疼痛转为搏动样跳痛，患肢下垂时加重。

多伴有全身症状，如寒战、发热、全身不适、血白细胞计数增加等。

若感染进一步加重，组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白。

如不及时治疗.常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。

　　（三）治疗

　　1.初期-热盐水浸泡，药物外敷。

　　2.必要时切开减压引流。

　　3.酌情应用抗生素。

　　二、急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和手掌深部间隙感染

（一）病因

　　化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均是手掌深部的化脓性感染，多因手指掌面被刺伤或由邻近组织感染蔓延而引起。

致病菌多为金黄色葡萄球菌。

（二）临床表现

　　1.化脓性腱鞘炎　患指疼痛、肿胀，以中、近指节为明显，皮肤明显紧张，指间关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。

若治疗不及时，感染可向掌侧深部蔓延，且可能导致肌腱坏死而失去手指功能。

　　2.化脓性滑囊炎　桡侧滑囊炎常伴有拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有压痛。

尺侧滑囊炎多伴有小指腱鞘炎，表现为小指肿胀、小指及无名指呈半屈状，小指和小龟际处有压痛。

感染加重时，肿胀向腕部扩展。

　　3.掌深间隙感染

（1）掌中间隙感染：

手掌心正常凹陷消失，隆起，皮肤紧张、发白、压痛明显；中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸直时剧痛。

（2）鱼际间隙感染：

掌心凹陷仍存在，大鱼际和拇指与示指间指蹼明显肿胀、疼痛和压痛。

不指与拇指微屈、拇指不能对掌；被动伸直时引起剧痛。

　　（三）治疗

　　早期局部外敷金黄散糊剂、理疗（超短波或红外线），同时平置患肢前臂和手：

感染严重时，需切开减压引流；并积极应用有效的抗生素。

第四节　全身性感染

　　全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。

通常指脓毒血症和菌血症。

脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

血培养检出致病菌者，称为菌血症。

（一）病因

　　致病菌数量大、毒力强；

　　人体抵抗力下降；

　　严重创伤大面积烧伤；

　　长期不适当地应用抗生素和激素。

（二）病理生理

　　1.革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌所致的脓毒血症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。

此类细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有效循环血量减少。

临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。

　　2.革兰阳性球菌感染多见于痈、急性蜂窝织炎等。

其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。

此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。

　　3.无芽胞厌氧菌感染约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。

　　4.真菌感染临床表现酷似革兰阴性杆菌感染，如寒战、高热、。

神志淡漠、嗜睡，甚至休克。

由于常同细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。

　　（三）临床表现

　　区别

　　1.相同处

（1）急、重、快，体温可高达40