糖尿病肾病诊疗规范.docx

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糖尿病肾病诊疗规范

糖尿病肾病诊疗规范

糖尿病肾病诊断及治疗规范

解放军肾脏病研究所学术委员会

糖尿病肾病（DN）,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。

糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。

临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。

因此,DN的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。

诊断和鉴别诊断

临床分期及各期临床病理特征

早期　肾脏体积增大,肾小球滤过率（GFR）升高,连续三次检测有微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。

部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。

病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大,肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜（GBM）增厚,间质血管可有透明变性。

中期　尿白蛋白持续>300mg/24h和（或）尿蛋白定量>0.5g/24h,GFR正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。

病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加,GBM弥漫增厚,少细胞的结节[Kimmel-stiel-Wilson（K-W）结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。

根据肾小球系膜病变特点,可将DN分为两个病理类型:

①弥漫性肾小球硬化症:

表现为系膜基质弥漫增多,GBM增厚。

②结节性肾小球硬化症:

在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W结节。

晚期　患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。

病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变,小管间质病变重,血管透明变性多见。

常规检查

血、尿常规检查

·血常规                    ·尿蛋白定量

·肝肾功能,电解质           ·尿蛋白谱

·空腹及餐后血糖（FBG,PBG）   ·尿免疫组化

·糖化血红蛋白（HbA1c）       ·白蛋白定量

·胰岛功能                  ·尿沉渣

·血脂,脂蛋白               ·尿NAG酶

·肌酐清除率（Ccr）           ·尿渗量

其他辅助检查

·胸片

·心电图

·双肾B超

·双肾血管多普勒超声

·心脏超声

·肝、胆、胰、脾B超

·双肾ECT,测定双肾GFR

·眼底检查,荧光染色

·计算体重指数（BMI）

鉴别诊断

肾淀粉样变性　无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8～10nm的淀粉丝,从系膜区向GBM延伸。

膜增生性肾炎　晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。

轻链沉积病　呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。

肥胖相关性肾病　肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）样病变,间质血管透明变性,但无DN结节性病变。

DN的治疗

治疗原则

·改变患者饮食及生活习惯　·控制代谢紊乱

·控制高血糖　　　　　　　·控制蛋白尿

·控制高血压　　　　　　　·保护肾功能

控制代谢指标（附表）

降糖药的使用原则　根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。

肥胖　控制体重（BMI<28kg/㎡）,双胍类（如二甲双胍）。

胰岛分泌功能正常　磺脲类（如糖适平）。

餐后高血糖　葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平）。

胰岛素抵抗　控制体重（BMI<28kg/㎡）,炎黄保肾胶囊（含大黄酸）,二甲双胍或罗格列酮等。

使用胰岛素时联合用药原则　继续口服降糖药,晚上10点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2～4U。

目标是控制FBG在4.44～6.66mmol/L（80～120mg/dl）（强调个体化）。

纠正代谢紊乱

·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI<28kg/㎡。

·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。

·Ch<2.6mmol/L（<100mg/dl）,TG<2.26mmol/L（<200mg/dl）；LDL<2.26mmol/L（<100mg/dl）,HDL>1.17mmol/L（<45mg/dl）。

·逆转胰岛素抵抗:

炎黄保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。

控制高血压　理想血压水平为120/75mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/80mmHg,首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,如ACEI和ARB合用,应先用ACEI,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。

保护肾功能　预防、控制感染,积极治疗其他并发症；抗纤维化治疗:

炎黄保肾胶囊,ACEI/ARB,禁用肾毒性药物（造影剂,NSAIDs,肾毒性中药等）。

DN饮食治疗

·控制蛋白摄入0.8g/（kg·d）

·肾功能不全者<0.6（g/kg·d）+开同

·保证能量供给35千卡/（kg·d）

·限制磷的摄入500～700mg/d

·限制钠盐400～1200mg/d

·控制液体入量2～3L/d

·积极补钙800～1200mg/d

DN临床各期治疗的特点

DN早期

·严格控制血糖,HbA1c6%～7%,FBG4.44～6.66mmol/L（80～120mg/dl）,PBG5.55～7.77mmol/L（100～140mg/dl）

·血压控制在120/80mmHg以下,首选ACEI或ARB

·ACEI或ARB控制微量白蛋白尿

·高脂血症者,他汀类药物降脂

·抗纤维化治疗:

炎黄保肾胶囊

DN中期

·严格控制血糖,建议使用胰岛素,HbA1c6%～7%,FBG4.44～6.66mmol/L（80～120mg/dl）,PBG5.55～7.77mmol/L（100～140mg/dl）

·有神经病变和大血管病变者,血压控制在130/80mmHg,首选ARB

·ACEI+ARB控制尿蛋白,如尿蛋白>3.0g/d,加用雷公藤多甙（40mg3/d×8周,后改为20mg3/d）

·纠正代谢紊乱,他汀类降脂

·抗纤维化治疗:

炎黄保肾胶囊

·积极治疗糖尿病其他并发症

DN晚期

·血糖水平适当放宽,HbA1c7%～8%,FBG4.44～7.7mmol/L（80～140mg/dl）,PBG5.55～8.88mmol/L（100～160mg/dl）

·SCr<265.2μmol/L（3mg/dl）者可继续使用ACEI或ARB降压（监测血钾及肾功能）,血压应控制在130/80mmHg

·纠正代谢紊乱,他汀类降脂

·抗纤维化治疗:

炎黄保肾胶囊

·积极治疗糖尿病其他并发症

·鼓励尽早行肾脏替代治疗:

SCr353.6～442μmol/L（4～5mg/dl）动员准备接受替代治疗,SCr540.3～702.2μmol/L（6～8mg/dl）开始透析治疗

DN中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项　

①心血管:

心电图,超声心动图,胸片,必要时动态心电图,动态血压监测。

②脑血管:

仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头颅CT及MRI。

③降糖药（尤其胰岛素）:

严格掌握剂量,防止低血糖发生。

④使用降压药前仔细检查双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血压的发生。

⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血,Hb>120g/L。

随访方案

患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化3～6个月随访一次。

在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。

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