教师资格证认定申请表样本.docx

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教师资格证认定申请表样本

附表

教师资格认定申请表

姓名

工作单位

户籍所在地

申请资格种类

填表日期

中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封而及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委

员会和认定机构填写。

姓名性别

2寸近期

民族政治面貌

出生日期出生

地正而免冠

毕业学校

照片

所学专业

最高学位最高

学历

现从事职业专N

k技术职务

通讯地址邮编

联系电话电子邮箱地址

申请任教学科

（课程）

身份证号码

本人$

j历

时间单位

职务证明人

思想品德鉴定意见

身体和健康状况

修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况

普通话

水平

组长（签名）

教育教学能力测试结果

面

试

试

讲

教师资格认定专家评议委员会

评讪帝1X1

组长（签名）

公章

V1

教师资格认定机构

年月日

公章

教师瓷格证书

明

3

号码

备注

申请人思想品德鉴定表

编号:

1申

青人姓名：

性别：

工作单位：

2常

住地址：

邮编：

电话：

3身

份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治思

5

担4^以j热心社会公

6

益事业悄

况

遵守社会

公

7

德情况有无行政外

R

分记录有无犯罪记

Q

录其他需要

1A

明的情况鉴定单位

（全称）

鉴定单位地

电

邮

一址话编

（单位）填写人（签名）：

填写日期：

年月日

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制

附：

认定机关联系电话：

说明：

1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写

（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

贵州省申请认定教师资格人员体检表

编号:

姓名

性别

年龄

民族

免冠相片

文化程度毕业学

校专业

—JJLlIH]

家底住址由话

廐徉病中

辨色力

五

耳听力官

鼻嗅觉

眼

视力

右矫

至视

右

医师意见：

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医师意见：

丰疾

小

左米

幫疾

Tr

咽喉语

曰

医师意见：

口腔医师意见：

BBS

口腔齿

口吃

身高公

分胸廓

体重公

斤脊柱外

淋巴甲状腺

四肢关节

而部

内

脾

科

营养状况

医师意见：

血压/Kpa

心脏及血管

腹部器官

肝

神经7?

米吉神

11I

胸部X线诱视

医师意见：

化验检查

肝功能（ALT、AST）

二对半

体检医院结论

负责医师：

年月日（单位盖章）