人民调解卷宗样本(最新版).doc
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人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人:
姓名 樊浩 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解
当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解申请书
申请人:
姓名 许岭军 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。
当事人申请事项1、继续修建厂房
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年月日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间：
地点：
参加人：
被调查人：
樊浩
记录：
李：
樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。
樊：
好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息
李：
你确定许岭军厂房为加工机械的吗？
樊：
是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音
李：
你确定许岭军所建厂房地基较高？
樊：
是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。
李：
好的，我了解了全面情况后会和你再进行联系的
（以下无正文）
调查人（签名）：
被调查人（签名）：
记录人（签名）：
人民调解调查记录
时间：
地点：
参加人：
被调查人：
许岭军
调解记录：
李：
许岭军，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与樊浩之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。
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