外科主治医师考试辅导专业实践能力肝脏疾病+门静脉高压.docx
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外科主治医师考试辅导专业实践能力肝脏疾病+门静脉高压
肝脏疾病+门静脉高压
1.肝脏的感染
(1)细菌性肝脓肿
(2)阿米巴性肝脓肿
(3)肝结核【专用】
2.肝脏恶性肿瘤
(1)原发性肝癌
(2)继发性肝癌
3.肝脏良性肿瘤
(1)肝海绵状血管瘤
(2)肝腺瘤
4.肝囊肿
5.肝包虫病
门脉高压症
1.门脉高压症
2.巴德-吉亚利综合征
最重要的,最先复习——
肝脏疾病+门静脉高压(TANG调整后的顺序)
核心考点
1.肝脏恶性肿瘤
(1)原发性肝癌
(2)继发性肝癌
2.肝脏良性肿瘤
(1)肝海绵状血管瘤
(2)肝腺瘤
3.门脉高压症(含巴德-吉亚利综合征)
非核心考点
1.肝脏的感染
(1)细菌性肝脓肿
(2)阿米巴性肝脓肿
(3)肝结核【专用】
2.肝囊肿
3.肝包虫病
第一节 核心考点
1.肝脏恶性肿瘤
2.良性肿瘤
3.门静脉高压症
一、肝脏恶性肿瘤
(一)原发性肝癌(继发性肝癌包含在鉴别诊断中)
1.临床表现
(1)症状:
早期不典型。
①肝区疼痛——最主要和常见。
突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。
②全身及消化道症状,晚期黄疸、恶病质。
③肝肿大——中晚期最常见。
④出血倾向:
如牙、鼻出血。
⑤癌旁综合征——最常见:
低血糖症和红细胞增多症。
还有:
高血钙、高胆固醇血症。
⑥转移
A.最多见——经门静脉肝内散播;
B.肝外血行转移最多见于——肺,其次为骨、脑;
C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。
(2)体征
①肝肿大——晚期征象。
②脾肿大:
合并肝硬化或门静脉高压者。
③腹水:
肝硬化性/癌性腹水,肝癌自发破裂——血性腹水。
④合并肝硬化其他表现:
肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
⑤转移癌的体征:
锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(右侧)。
(3)并发症——晚期,致死原因
A.肝性昏迷——终末期
B.上消化道出血
C.肝癌结节破裂出血——急腹症
D.继发感染——免疫力下降的结果
2.诊断——关键点:
(1)定性
◆AFP≥400μg/L,持续4周以上,或
◆AFP≥200μg/L,持续8周以上
排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
(2)定位
①超声,分辨低限为:
1cm
②CT
③MRI:
对鉴别血管瘤优于CT;最小直径1cm左右
④肝血管造影:
小肝癌最优;数字减影肝血管造影(DSA),可发现直径为0.5cm的肿瘤
⑤X线
⑥肝穿刺细胞学检查:
确诊
3.鉴别诊断
A.继发(转移)性肝癌
B.肝硬化
C.肝脓肿——AFP阴性;穿刺抽液
D.肝包虫病——牧区,病史较长;无肝硬化表现;Casoni试验及补体结合试验阳性;AFP阴性
E.肝良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤)——无肝硬化,AFP阴性
F.邻近器官肿瘤
4.治疗——比专业知识部分更详细、全面(TANG)。
(1)手术
①部分肝切除——首选、最有效。
手术适应证,要考虑
1)病人一般情况
Ⅰ.较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
Ⅱ.肝功能正常,或仅轻度损害,肝功能分级为A级,或属B级,但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(见附表);
Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。
Child-pugh分级
项目
异常程度得分
1
2
3
血胆红素(mmol/L)
<34.2
34.2~51.3
>51.3
血浆清蛋白(g/L)
>35
28~35
<28
凝血酶原延长时间(s)
1~3
4~6
>6
(凝血酶原比率%)
(30)
(30~50)
(<30)
腹水
无
少量,易控制
中等量,难控制
肝性脑病
无
轻度
中度以上
总分5~6分者肝功能良好(A级),7~9分者中等(B级),10分以上肝功能差(C级)
2)可作根治性肝切除
Ⅰ.单发的微小肝癌;
Ⅱ.单发的小肝癌;
Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,边界清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30%;
Ⅳ.多发性肿瘤,但肿瘤结节少于3个,且局限在肝的一段或一叶内。
可作根治性肝癌切除者——简化记忆版(TANG)
◆单发;
◆多发<3,局限;
◆受累<30%。
【补充TANG】肝癌的肉眼分型
◆微小肝癌——直径≤2cm
◆小肝癌——>2cm,≤5cm
◆大肝癌——>5cm,≤l0cm
◆巨大肝癌——>10cm
3)可以作姑息性肝切除的
Ⅰ.3~5个多发性肿瘤,局限在相邻的2~3个肝段或半肝内,无瘤组织代偿增大,达全肝的50%以上;如肿瘤分散可分别作局限性切除。
Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界较清楚,第一、第二肝门未受侵犯,无瘤侧肝代偿性增大明显,达全肝组织的50%以上。
Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌,无瘤肝组织代偿性增大明显,达全肝组织的50%以上。
Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者,如原发肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,术后进行放射治疗。
Ⅵ.周围脏器受侵犯,如原发肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤,可同时作转移瘤切除术。
仅可做姑息性肝切除者——简化记忆版(TANG)
◆多发3~5个;
◆大/巨大,但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
◆总体感觉——偏积极:
能切就切(即使有淋巴或远处转移)。
手术禁忌证:
①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿;
②肝外转移;
③全身情况不能耐受手术。
(2)放射治疗
(3)化疗:
原则上不作全身化疗。
①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞,适应证:
A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者;
B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。
②放射性介入治疗。
(4)生物治疗:
核糖核酸、干扰素;
(5)局部注射无水酒精或化疗药物:
适用于瘤体较小,不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。
(6)中医中药。
(7)并发症——肝结节破裂出血:
①不能自行止血者——手术止血;
②术中发现肿瘤较小、局限——切除肿瘤;
③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞,局部用止血剂或纱布填塞止血。
二、肝脏良性肿瘤
1.海绵状血管瘤
(1)临床表现:
较小时——无症状;
增大后——压迫症状——上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。
肿瘤破裂——最危险的并发症——失血性休克或急腹症。
在肝内形成动静脉瘘——回心血量增多——充血性心衰。
(2)治疗——手术切除
——比专业知识部分更详细、全面(TANG)。
1)小而无症状——不治疗,B超监测。
2)肝部分切除或肝叶切除,适应证:
①肿瘤虽小(3~5cm),但症状明显者;
②直径5~10cm,但位于肝边缘,有外伤破裂危险;
③瘤体直径>10cm。
3)瘤体直径<15cm——血管捆扎术。
4)肝动脉结扎术——病变广泛不能切除者。
2.肝腺瘤
(1)临床表现:
·女性,80%有口服避孕药史。
·较小无明显症状。
增大可引起压迫症状。
·肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。
·肿瘤破裂出血——失血性休克。
(2)治疗——手术+停用避孕药。
三、【门脉高压症】——回顾+补充。
(一)解剖与病理生理
门静脉——234(TANG)
2:
介于2级毛细血管网之间;
3:
主要由3支静脉汇集而成;
4:
有4个侧支循环
2个毛细血管网之间
1.一端:
胃、肠、脾、胰的毛细血管网;
2.另一端:
肝小叶内的肝窦。
“4”个侧支循环(TANG)
①胃底-食道下段交通支
②直肠下端-肛管交通支
③前腹壁交通支
④腹膜后交通支
记忆小技巧TANG
◆一上一下,
◆一前一后。
(一)门静脉系统主要侧支循环通路
①胃底、食管下段交通支——最具外科意义。
②直肠下端、肛管交通支
③前腹壁交通支——“海蛇头”
④腹膜后交通支
(1)胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG
(2)直肠下端、肛管交通支
门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合,流入下腔静脉。
较少出现出血,为什么?
答:
由于此处有较强大的括约肌,且它所能耐受的静脉压力较高。
(3)前腹壁交通支
门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上、下腔静脉。
门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG
(4)腹膜后交通支
腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
总结:
门静脉系统主要侧支循环通路“4”(TANG)
①胃底-食道下段交通支
②直肠下端-肛管交通支
③前腹壁交通支
④腹膜后交通支
记忆小技巧TANG
◆一上一下,
◆一前一后。
(二)病理生理
分型
常见病因
肝前型
门脉主干、汇合支血栓形成
肝内型(95%)
窦前型
血吸虫病
窦后型
我国常见:
肝炎后肝硬化
窦型
肝后型
Budd-Chiari(巴德-吉亚利)综合征
【补充TANG】关于Budd-Chiari综合征
肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。
病理生理:
1.脾肿大、脾功能亢进
2.交通支扩张(上消化道大出血等)
3.腹水
(三)临床表现
1.症状:
脾肿大、脾功能亢进;呕血、黑便,非特异性全身症状。
严重时上消化道大出血、肝昏迷。
2.体征:
脾肿大、黄疸、腹水、前腹壁静脉曲张、
肝质地较硬、边缘钝,肝掌、蜘蛛痣等。
3.辅助检查——从第四场考试的角度,按重要性排序。
A.钡餐:
可显示食管胃底静脉曲张
B.腹部B超:
可显示肝脾及腹水情况,门静脉内径≥1.3cm
C.血管造影:
可确定静脉受阻部位
D.血象:
血细胞计数减少,特别是血小板和白细胞
E.血清白蛋白下降、白/球比例倒置
F.凝血酶原时间延长
(四)治疗
1.非手术
①血管收缩药物——血管加压素:
促使内脏小动脉收缩、减少门脉回流量。
②输血:
如收缩压<80mmHg,估计失血量在800ml以上,应快速输血。
③三腔两囊管。
应用三腔管的合并症
处理(重要TANG)
吸入性肺炎
侧卧或头部侧转
窒息
严密观察,防止气囊漏气使气囊上滑,堵塞咽喉
食管、胃底溃烂,坏死、穿孔
每隔12小时将气囊放空10~20分钟;
放置三腔管压迫时间不宜超过3~5天
2.内镜治疗——直接注射硬化剂到曲张静脉。
是急性期控制出血的首选方法;
宜在急性出血后2到3天进行;
并发症:
食管穿孔(最严重),出血、溃疡、狭窄。
3.经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)——介入放射
经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置入支架以实现门体分流。
经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)
4.手术治疗——3个原则:
第一、分别对待两种不同原因引起的肝硬化
①血吸虫性肝硬化,以脾大、脾亢为主,肝功能好——单纯切脾即可。
②肝炎后肝硬化,肝功能受损严重——手术效果较差。
第二、外科治疗的目的——抢救食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血,不倾向预防性治疗。
第三、区分对待两类不同的大出血病人
1.有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损(C级)——非手术治疗,重点是输血、注射血管加压素及使用三腔两囊管。
2.没有黄疸、腹水(A、B级)患者——积极手术。
断流术:
阻断门奇静脉间的反常血流——首选!
分流术:
通过分流来降低门静脉压力——肝性脑病发生率提高。
断流术特点小结
◆优点1:
操作较简单,对患者打击较小,能达到止血目的;
◆优点2:
能维持入肝血流,对肝功能影响较小,并发症(肝脑)发生率及手术死亡率较低,术后生存质量高。
◆急诊手术首选——止血+减轻肝脑——一箭双雕!
分流,还是断流?
(TANG)
(五)巴德-吉亚利(布-加)综合征
由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的,以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病;
最常见——肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜,和肝内静脉血栓形成。
1.病因:
①我国:
多为肝静脉以上的下腔静脉隔膜(先天性)。
②欧美:
多为肝静脉血栓形成所致,与高凝状态,如真性红细胞增多症、高磷脂综合征等有关。
2.分型:
A型:
局限性下腔静脉阻塞;
B型:
下腔静脉长段狭窄或阻塞;
C型:
肝静脉阻塞。
3.诊断:
①症状:
Ⅰ.早期:
劳累后右上腹胀痛、肝脾肿大。
Ⅱ.发展期:
腹水、双下肢水肿、胸腹部乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血。
Ⅲ.晚期:
恶液质状态,腹大如鼓、骨瘦如柴,如“蜘蛛人”。
②辅助检查:
◆诊断金标准——下腔和(或)肝静脉造影。
◆彩超:
肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞。
4.治疗
由急性肝、腔静脉血栓引起者——将诊断时插入的导管保留,经其进行纤溶疗法。
A型:
首选球囊扩张和支架疗法。
B型:
下腔静脉-右心房、肠系膜上静脉-右心房、脾静脉-右心房和肠系膜上-颈内静脉转流术等。
C型:
门体分流术。
晚期:
肝移植。
第二节 非核心考点
非核心考点
1.肝脏的感染
(1)细菌性肝脓肿
(2)阿米巴性肝脓肿
(3)肝结核【专用】
2.肝囊肿
3.肝包虫病
一、肝脏的感染
(一)细菌性肝脓肿
1.侵入途径(“第一肝门”入肝)
①胆道:
胆管上行——主要原因
②肝动脉:
发生菌血症时,细菌经血流入肝
③门静脉:
坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝
2.临床表现
①起病急,寒热、高热,全身不适。
②体征:
肝区疼痛、肝肿大、叩痛等。
3.辅助检查
①B超——首选。
②血常规——白细胞计数增高,核左移。
③诊断性穿刺——穿出脓液——证实。
4.鉴别诊断
①阿米巴性肝脓肿 ②右膈下脓肿
③原发性肝癌 ④胆道感染
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
症状
病情急骤严重,全身脓毒血症症状明显
病较缓慢,病程较长,但贫血较明显
粪便检查
无特殊发现
可找到阿米巴滋养体
脓液性状
黄白色
棕褐色
脓肿
较小,常为多发
较大,多为单发,
多见于肝右叶
5.治疗
①大剂量抗生素
②经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大的脓肿
③切开引流
【重点——切开引流】
手术途径:
经腹腔切开引流。
适应证
A.较大脓肿,估计有穿破可能
B.已穿破胸腔或腹腔
C.胆源性肝脓肿——同时行胆道引流
D.位于肝左外叶脓肿——穿刺易污染腹腔
E.慢性肝脓肿(病期长、厚壁——肝叶切除)
(二)阿米巴肝脓肿
1.发病机制:
肠道阿米巴感染的并发症
2.诊断:
①大便找阿米巴包囊或滋养体;
②结肠镜检查;
③B超定位,穿刺吸脓;
④血清学检查。
3.并发症:
继发细菌感染,脓肿破溃。
4.治疗
(1)首先考虑
——非手术:
抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。
(2)手术:
①经皮肝穿刺置管闭式引流术——经抗阿米巴治疗,同时多次穿刺吸脓,脓腔未见缩小者;脓肿较大,有穿破危险者。
②切开引流,适用于——
A.经上述处理,脓肿未见缩小,高热不退者。
B.脓肿伴继发细菌感染,经综合治疗不能控制者。
C.脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官。
③肝叶切除
A.慢性厚壁脓肿
B.脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有死腔
C.窦道长期流脓不愈合
D.肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿,且该肝叶已严重破坏失去正常功能者
(三)肝结核【专用】
1.病因病理——结核病全身性播散之局部表现。
2.临床表现
(1)全身:
发热,低热或弛张型高热;乏力、食欲减退;盗汗、消瘦、贫血。
肝功能损害:
胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高,碱性磷酸酶增高。
(2)局部:
①肝肿大,边缘钝、中等硬度,压痛;
②脾肿大,触痛;
③黄疸。
3.分型:
①粟粒型(小结节型)
②结核瘤型(巨结节型)
③肝内胆管型(结核性胆管炎)
4.鉴别诊断
A.肝脓肿——有成簇征或集合征,即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。
范围大,边缘强化更为显著。
B.肿瘤。
5.治疗:
正规抗结核。
向胸腹腔穿破者——预后差。
二、肝囊肿
(一)病因与临床表现
1.病因:
(1)寄生虫性(肝棘球蚴病)
(2)非寄生虫性。
①先天性:
多见②创伤性
③炎症性④肿瘤性
2.临床表现:
增大——压迫症状:
食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。
合并感染——畏寒、发热等。
(二)治疗方法——比专业知识更详细、全面(TANG)
①囊肿穿刺抽液术;
②囊肿开窗术:
切除部分囊壁,使囊肿向腹腔开放;
③囊肿引流术:
并发感染、出血、囊液内染有胆汁者;
④囊肿切除术:
肝边缘、带蒂突向腹腔者;
⑤肝叶切除术:
肝左外叶巨大囊肿。
三、肝包虫病
(一)病因——棘球蚴寄生。
感染途径:
①直接感染:
与狗密切接触,皮毛上的虫卵污染手后经口感染;
②间接感染:
狗粪中的虫卵污染水源,被饮用;
③经呼吸道:
干旱多风地区,虫卵随风飘扬。
(二)临床表现与诊断
1.临床表现:
多数无症状,最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。
(1)包虫囊破裂:
①内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿——腹胀或肠梗阻,甚至即刻发生致命性过敏反应;
②破溃入胆道——梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎;
③破溃入结肠——自直肠排出——继发性感染;
④破裂入肺——肺感染,咳出子囊;
⑤包虫囊压迫,甚至破裂入肝静脉——巴德-吉亚利综合征。
(2)感染——继发化脓性感染,类似细菌性肝脓肿。
(3)过敏症:
荨麻疹,甚至休克。
(4)膜性肾小球肾炎:
囊虫抗原沉积在肾小球引起。
2.诊断:
B超——首选。
包虫囊液内皮试验(Casoni试验)及补体结合试验阳性。
严禁——诊断性穿刺!
(三)治疗——手术——首选
原则:
彻底清除内囊,防止囊液外溢,消灭外囊残腔和预防感染。
男性,60岁。
主因呕血约300ml,昏迷1小时入院。
查体:
T38.3℃BP60/40mmHgP120次/分。
肝病面容,腹软,左肋缘下可触及脾脏,移动性浊音(+)。
既往乙肝病史20余年。
1.患者可能的诊断包括
A.胃穿孔 B.休克
C.慢性乙型肝炎 D.肝硬化
E.肝癌 F.门脉高压
G.肝癌破裂 H.胆囊结石
I.脾大
J.特发性血小板减少性紫癜
K.溶血性贫血
『正确答案』B,C,D,E,F,I
2.此时适宜的检查有
A.血气分析
B.血生化
C.腹部CT
D.腹腔穿刺测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.血常规
G.腹腔穿刺
H.凝血四项
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
K.钡灌肠
L.心电监护
『正确答案』A,B,F,H,L
『答案解析』肝硬化、肝癌+休克,主要关注休克相关,明确诊断暂缓。
3.此时适宜的处理包括
A.定时、反复检查生命体征
B.输血
C.脾切除+贲门周围血管离断术
D.肠系膜上静脉-下腔静脉吻合术
E.注射血管加压素
F.生长抑素
G.三腔二囊管压迫止血
H.腹部CT检查
I.内镜
J.MRI
K.反复查血常规及凝血四项
L.排放腹水
『正确答案』A,B,E,F,G,I
『答案解析』生命危险,首要的是止血和内科保守治疗,而不是手术。
4.经处理后患者病情稳定,此时需进一步检查
A.血气分析
B.腹部磁共振
C.腹部CT
D.腹腔积液测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.胃镜检查
G.胰腺穿刺
H.肝肾功能
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
『正确答案』C,F,I
『答案解析』病情稳定后,明确病因诊断(肝硬化食道胃底静脉曲张?
肝癌?
)
5.若患者腹部CT示肝脏上有占位,则下列处理正确的是
A.手术切除占位
B.强化CT进一步确认占位性质
C.强化CT无法确认,可考虑肝穿刺活检
D.若诊断为肝癌,则立即手术治疗
E.积极调整患者的全身状况
F.若诊断为肝癌,一般采用先化疗后手术
G.肝癌手术肝功能需调整到A级
『正确答案』BCEG
『答案解析』增强或活检明确是否恶性,若为肝癌,则需调整肝功能后准备尽早手术。
6.若患者诊断为肝癌,且全身条件良好,则处理正确的是
A.单发的小肝癌可做根治性切除
B.周围脏器有侵犯,则不能行手术
C.单发肺转移,可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除
D.伴脾功能亢进者,切除肿瘤后同时切除脾脏
E.伴脾功能亢进者,应二期手术切除脾脏
F.伴食管静脉曲张者,应二期手术做断流术
G.肝癌无法手术切除,原则上行全身化疗
H.肝癌无法手术切除,可经皮穿刺肿瘤行射频、微波治疗
I.肿瘤破裂较大不能自行止血,需紧急手术
『正确答案』ACDHI