三甲评审科室检查临床必备.docx

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三甲评审科室检查临床必备

第一章坚持医院公益性

一、住院医师规范化培训

1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等支持细则：

科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。

2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：

科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。

二、应急管理

3、【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：

科室工作人员应了解医院相关的应急预案，具体内容在制度汇编中。

【B】符合“Ｃ”，并有主管职能部门负责应急管理工作：

相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

4、【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：

查科室记录。

【B】符合“Ｃ”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：

提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识。

【A】符合“Ｂ”，并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。

5、停电时应急管理

【C】员工都应知晓停电时的对策程序。

第二章医院服务

一、急诊绿色通道管理

6、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（★重点）

【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责：

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。

7、【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责：

科室人员掌握《突发公共事件应急预案》中的相关内容。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

8、【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程：

科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。

医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录：

科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。

三、住院、转诊、转科服务流程管理

9、患者入出院、转科

【C】

（1）执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程：

科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度。

（2）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：

科室义务人员应为患者提供相应的指导。

（3）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案：

科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程，并能告知患者。

10、患者转科

【C】

（1）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机：

科室医务人员知晓流程，并一定向患者做好知情同意告知。

（2）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字。

（3）有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

（4）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

11、患者出院随访

【C】

（1）有出院患者健康教育相关制度并落实：

为患者提供出院后的健康指导。

（2）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实：

知晓并执行《患者出院、随访及复诊预约制度》

【B】

（1）符合“Ｃ”，并患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施：

科室保证患者知晓。

（2）符合“Ｃ”并开展多种形式的随访，不断提高随访率：

科室切实开展多种形式的随访，并有记录，真实。

四、患者的合法权益

12、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。

（★重点）

【C】

（1）医务人员熟知并尊重患者的合法权益：

科室医务人员知晓患者的合法权益。

《关于尊重和维护患者合法权益的管理规定》

（2）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

【B】符合“Ｃ”，并患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现：

病历中应体现对患者进行知情统一告知的情况。

13、

【C】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意：

科室相关人员熟悉并遵循上述要求。

14、

【C】

（1）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

（2）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。

15、尊重患者的隐私权和民族、宗教信仰

【C】

（1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施：

科室医务人员在诊疗过程中注意保护患者隐私，如操作时应用床围等。

（2）尊重患者的民族习惯和宗教信仰：

科室医务人员知晓：

医院开设有清真就餐窗口；医院备有各宗教机构的联系方式，可向患者提供宗教方面的帮助。

（3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

（4）医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

【B】符合“Ｃ”，并临床工作中能尽量满足患者特殊合理的需求。

五、投诉管理

16、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★重点）

17、布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

【C】

（1）通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话：

科室医务人员应知晓投诉的地点、电话，为患者提供指导。

（2）规范投诉处理程序：

科室了解投诉处理流程。

18、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

【C】员工投诉渠道：

科室人员应了解员工投诉的渠道：

监察室、院长信箱、院长接待日、建言献策等。

【B】符合“Ｃ”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合：

科室人员应了解患者投诉是与职称晋升、绩效考核等挂钩的。

六、就诊环境管理

19、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

【C】医院工作人佩戴标识规范，易于患者识别：

要求科室医务人员佩戴工作证。

20、创建无烟医院

【C】对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

21、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）

【C】

（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名：

科室医师在进行诊疗活动需要核对患者身份时应同时使用姓名、住院号等至少两项是被患者身份，具体见查对制度。

（2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）：

科室人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“Ｃ”，并各科室严格执行查对制度。

【A】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实

22、

【C】

（1）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。

（2）对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

（3）对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

（4）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“Ｃ”，并科室有转科交接登记。

【A】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

23、执行医嘱制度

【C】

（1）有开具医嘱相关制度与规范：

科室人员遵循医嘱制度和处方制度

（2）医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【A】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%：

科室应达到。

24、口头医嘱执行

【C】有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程：

医务人员掌握口头医嘱下达和执行的程序。

下达口头医嘱应及时补记。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

25、术前准备

【C】

（1）有手术患者术前准备的相关管理制度：

手术及介入科室医务人员知晓并执行《围手术期管理制度》。

（2）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱：

严格执行

【A】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100%：

科室执行率达到100%

26、手术部位识别标识

【C】

（1）有手术部位识别标记相关制度与流程：

科室医务人员知晓并执行《手术部位识别标示制度》及手术部位标示流程。

（2）制度中重点是：

哪些手术需要进行标记、标记时间、标记方法、标记实施者、标记中患者应参与（及如何参与）。

（3）要求患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【A】符合“Ｂ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%：

科室手术部位标示执行率达到100%。

27、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

（★重点）

【C】

（1）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程：

手术及介入相关科室医务人员知晓并执行《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》。

（2）按照要求执行并实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（3）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

（4）科室手术安全核查项目填写完整。

【A】符合“Ｂ”，并科室手术核查手术风险评估执行率100%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

28、执行手卫生规范

【C】

（1）有手部卫生管理相关制度和实施规范：

科室医务人员执行医院《医务人员手卫生与监管制度》。

（2）科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【A】符合“Ｂ”，并科室医务人员手卫生依从性≥95%。

29、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【C】

（1）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示：

检查科室及手术室有无相关材料。

（2）洗手正确率≥85%：

医务人员能够正确进行六步洗手法洗手。

【B】符合“Ｃ”，并洗手正确率≥90%。

【A】符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

30、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（1）

【C】

（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度：

科室医务人员知晓并执行相关制度（麻醉药品、精神药品、放射性药品等相关制度）

（2）有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定：

相关药品存放应符合规范，医务人员知晓此类药品存放的特殊要求

【A】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

（2）

【C】

（1）有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定：

科室执行高危药品（包括高浓度电解质、细胞毒药品）临床应用管理办法相关规定

（2）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”病区根据药学部相似药品目录，核查本病区相似药品目录，对相似药品按规定分开放置，并贴警示标志：

相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

31、

【C】

（1）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字：

护士操作时严格执行

（2）有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口：

科室人员了解这个流程。

（3）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用：

超说明书用药按照超说明书用药管理规定执行。

【B】符合“Ｃ”，并建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录：

医务人员掌握并执行《可疑药品不良反应与药品损害事件监测报告管理制度》的规定及时报告，并将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

【B】临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

六、临床“危急值”报告制度

32、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

【C】有临床危急值报告制度制度与工作流程：

科室义务人员知晓并严格执行危急值报告制度与工作流程

33、严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★重点）

【C】

（1）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”：

要求检验科、影像科等医技部门工作人员知晓本科室危急值项目表，临床科室至少应了解哪些部门提供危急值及常见的部分危急值。

（2）科室接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录：

严格执行

（3）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录：

严格执行。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

34、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（★重点）

【C】

（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程：

科室医务人员知晓并执行医院《医疗安全不良事件上报制度》及上报流程。

（2）有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件：

科室工作人员了解不良事件上报的途径（网络上报、表格上报、紧急电话上报）

（3）科室医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%

【B】符合“Ｃ”，并有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件：

科室应知晓制定部门是医务部。

全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

35、鼓励上报医疗安全（不良）事件

【C】

（1）建立有医务人员主动报告的激励机制：

每上报一例，核实后奖励20元。

（2）对不良事件呈报实行非惩罚制度：

科室人员应知晓制度是非惩罚性的、自愿性的。

十、患者参与医疗安全

36、医务人员鼓励患者参与医疗安全

【C】

（1）有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定：

《鼓励患者参与医疗安全的管理规定》并执行。

（2）针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案：

科室应对患者进行相关的健康教育并有材料。

（3）宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性：

临床工作中切实执行。

【B】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案：

医务人员应未患者提供详细的病情介绍及可选择的诊疗方案（替代医疗方案）

37、主动邀请患者参与医疗安全

【C】

（1）邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前（鼓励患者主动参与手术部位标记等）、或使用药物治疗前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息）、或输液输血前（鼓励患者主动提供姓名、床号等信息），有具体措施与流程。

（2）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询：

门诊设立有用药咨询窗口；病房内部分科室设有临床药师；临床医务人员应鼓励患者进行用要咨询。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

38、有健全的质量管理体系。

【C】科室建立质量与安全管理小组，人员组成及职责明确。

【B】科室有质量与安全管理小组活动记录，定期专题研究质量与安全工作。

科主任的管理行为在活动记录中有体现。

39、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

【C】

（1）有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

（2）有科室质量与安全管理工作计划并实施。

（3）有科室质量与安全工作制度并落实。

（4）有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【B】

（1）对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

（2）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

（3）能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

【A】科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

40、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】

（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（2）有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

【B】科室有对制度落实情况的检查记录，以及对医务部督导情况的整改记录。

41、有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】

（1）有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（2）对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

【A】根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

42、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

【C】科室培训：

结合本科室制定“三基三严”培训方案，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。

科室考核：

利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基”考核计划对医师进行考核，并有记录。

【B】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

【A】在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

（指全院考核，理论、实践技能考核由医务部组织，统一命题，集中进行）

43、有医疗风险管理方案。

【C】按《医疗安全（不良）事件上报制度》规定进行医疗安全（不良）事件上报。

，无隐瞒和漏报。

44、落实患者安全目标。

【C】

（1）科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

知晓患者安全目标（十项），在质量与安全活动小组活动记录中有体现。

（2）组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

45、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

【C】

（1）有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

（3）有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

46、科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

【C】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

【B】应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。

【A】科室管理工作有持续改进。

47、有全员质量与安全教育和培训。

【C】

（1）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

（2）开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

【B】定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

【A】培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

三、医疗技术管理

48、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

【C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。

科室诊疗项目不“超范围”

【B】医务人员知晓医疗技术管理要求。

知晓《医疗技术临床应用管理制度》

49、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。

【C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。

50、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

【C】落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。

知晓《医疗技术临床应用管理制度》及《新技术准入及临床应用管理制度》的重要内容

51、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

【B】医务人员知晓相关预案和处置流程。

知晓《医疗技术风险管理制度》《医疗技术损害处置预案》

52、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★重点）

【B】科室有高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录等，知晓《手术分级管理制度》、《医疗技术临床应用管理制度》，相关人员知晓自己的授权操作范围。

53、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

（★重点）

【C】按照《医疗技术临床应用管理制度》相关规定，有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

54、有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C】科室临床路径实施小组人员组成、职责明确。