儿科完整病历书写干货.docx
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儿科完整病历书写干货
儿科完整病历书写
儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容与要求:
病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料]姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性。
[主 诉]就诊的主要原因和发病时间。
(20个字以内)ﻫ[现 病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括:
ﻫ 1、起病的情况:
何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:
按主要症状发生的先后详细描述.直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状.对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止.
3、伴随症状:
注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
ﻫ 4、诊治经过:
曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
ﻫ 5、患儿病后的一般情况:
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
ﻫ6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
ﻫ[既 往史]1。
既往健康情况:
一向健康还是多病。
既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。
2.预防接种史及传染病史。
3.药物过敏史4.手术外伤史,。
[系统回顾]
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求:
ﻫ1、呼吸系统:
咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
ﻫ 2、心血管系统:
心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等.
3、消化系统:
呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
ﻫ4、泌尿系统:
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
ﻫ 5、血液系统:
头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等.
6、内分泌及代谢系统:
多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
ﻫ7、关节及运动疾病:
关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等.
8、神经系统:
抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
ﻫ[个人 史]
1、出生史:
三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗.
2、喂养史:
三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量.添加辅食的种类与时间,断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:
三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育:
结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育:
结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现.......感谢聆听
4、预防接种史:
ﻫ5、生活史:
居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家族 史]父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
......感谢聆听
[体格检查]ﻫ 一般测量:
体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
ﻫ 一般情况:
发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
ﻫ皮肤及皮下组织:
色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:
在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕. ﻫ 浅表淋巴结:
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
ﻫ 头部及头部器官:
头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
ﻫ 面部:
有无特殊面容.ﻫ 眼:
眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
ﻫ耳:
听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
ﻫ鼻:
有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称.ﻫ 口腔:
气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
ﻫ 唇:
有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
ﻫ 齿:
牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
ﻫ 舌:
舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
ﻫ 咽:
有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
ﻫ颈部:
是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:
胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
ﻫ 望诊:
有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.ﻫ触诊:
语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
ﻫ 听诊:
呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音.ﻫ 心脏及血管:
ﻫ 望诊:
心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起.ﻫ 触诊:
心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性).
叩诊:
三岁以内婴儿一般叩左心界。
3~7岁的小儿可叩左右心界。
叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。
以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
ﻫ小儿心界表ﻫ 右肋间左
Ⅱ ﻫ Ⅲ ﻫ Ⅳ
Ⅴ ﻫ 胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm
心脏扩大与否 。
ﻫ 听诊:
心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。
各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
ﻫ 血管:
桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:
外形(平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物.
触诊:
腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:
有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢:
脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O"型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门:
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
ﻫ外生殖器:
ﻫ男孩:
两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:
外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物.ﻫ神经系统:
ﻫ 四肢肌张力有否异常.ﻫ 运动:
有无瘫痪、不自主运动.
反射:
浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
ﻫ 病理征:
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等.ﻫ [实验室检查及器械检查]
记录入院24小时内所做的检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期。
ﻫ [病历摘要]ﻫ姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
ﻫ 主诉(与完全病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
ﻫ 体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
ﻫ 实验室检查及其他检查结果。
......感谢聆听
[入院诊断]:
1、 ﻫ 2、
3、
[诊断依据]ﻫ 重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起.ﻫ[鉴别诊断]写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据.
[诊疗计划]根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
......感谢聆听
医师签名:
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