常见颅脑疾病病人的护理.docx

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常见颅脑疾病病人的护理

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常见颅脑疾病病人的护理

护理学院外科护理学教研室

陈超丽

教学目标

●了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅内肿瘤的处理原则；颅内肿瘤的分类及特性。

●熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导内容；脑脓肿及颅内肿瘤的临床表现；

●掌握脑血管疾病的临床表现；椎管内肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。

颅脑手术后护理要点及常见的并发症。

脑室引流的护理要点。

常见颅内疾病

●脑血管性疾病：

动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中

●脑脓肿

●颅内和椎管内肿瘤

●先天性疾病

●功能神经性疾病

脑血管性疾病

●颅内动脉瘤

●颅内动静脉畸形

1）密切观察生命体征、颅高压征象。

2）控制性降压时，防止体位性低血压。

3）使用止血药时，观察有无血栓形成。

4）栓塞术后有无脑缺血并发症。

4侧支循环建立训练：

位于Willis环前部的动脉瘤，术前进行“颈动脉压迫试验”以建立侧支循环。

方法：

用特制的压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失；开始压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至压迫20~30min病人仍然能耐受，不出现头昏、眼黑，对侧肢体无力和发麻等表现，才能实行手术。

二颅内动静脉畸形（AVM）

1发病年龄：

20~30岁，男性>女性

2病生：

先天性脑血管发育异常动脉、静脉团或动脉化的静脉样血管组成。

3常见类型：

动静脉直接沟通

海绵状畸形

烟雾病（Moya-Moya病）

颅内动静脉畸形（AVM）临床表现：

1出血：

最常见首发症状。

可致SAH。

2癫痫：

较常见首发症状，可单独出现。

3头痛：

常为持续性，反复发作性头痛。

4神经功能障碍及其他症状：

压迫症状。

检查：

脑血管造影。

必要时辅助MRI、CT。

三脑卒中

●定义:

各种原因引起脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状及体征，称脑卒中（stroke）。

●分类：

1、缺血性脑卒中

2、出血性脑卒中

缺血性脑卒中与出血性脑卒中的区别

●缺血性脑卒中临床表现：

1短暂性脑缺血发作（TIA）：

神经功能障碍持续时间<24h；大脑半球供血不足：

单侧肢体无力、感觉麻木，一时性黑蒙、失语；椎底动脉供血不足：

眩晕、复视、步态不稳、耳鸣、猝倒。

症状反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。

2可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：

发病与TIA相似，但神经功能障碍>24h，可达数天。

也可完全恢复。

3完全性脑卒中（CS）：

症状较上二类严重，神经功能障碍长期不能恢复。

●脑卒中继发性病变：

1、SAH（蛛网膜下腔出血）：

血管破裂血液进入蛛网膜下腔。

2、脑梗死：

继发SAH，发生率21%~62%。

多发生于出血后3~15小时。

病人意识障碍，偏瘫甚至死亡。

●脑卒中病人健康教育：

1控制不良情绪：

保持心态平衡，避免波动。

●出血性脑卒中：

避免再次出血，防止引发胸压、腹压增高因素，控制血压在基础压水平，防止波动。

●饮食指导：

低盐、低脂饮食

●用药指导：

用药依从性

●自我血压监测。

●加强功能锻炼：

早期开始，程序为：

肢体被动运动→被动与主动结合→主动运动；

语言及记忆力→自我护理→最大程度恢复功能→恢复自理→恢复工作能力→回归社会。

脑脓肿

●定义：

是细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿。

●病因：

1耳源性：

占脑脓肿48%。

特别是慢性中耳炎。

多为单发性脓肿。

2血源性：

脓毒血症。

占30%。

为多发性脓肿。

3其他：

外伤性、鼻源性和原因不明的隐源性脓肿。

●脑脓肿的临床表现

早期：

有近期感染史。

局部或全身感染历史。

颅高压症状，颈项强直。

晚期：

脓肿形成后成为颅内占位：

脓肿所在部位，决定局部神经功能受损表现。

脓腔壁薄，可突然破溃造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎症，致高热、抽搐、昏迷、角弓反张甚至死亡。

●脑脓肿的处理

CT：

确定脓肿位置、大小、数目。

急性期：

控制感染，疗程要足够长。

脓肿包膜形成期：

可行脓肿穿刺术或脓肿切除术。

深部脓肿或功能区部位脓肿：

或已出现脑疝、全身衰竭者，则应紧急行颅骨钻孔穿刺抽脓，病情稳定后再行脓肿切除。

●脑脓肿护理：

1控制感染，降低体温：

抗菌、物理降温。

2脓腔引流

3降低颅内压，密切观察生命体征。

颅内和椎管内肿瘤

●颅内肿瘤：

神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、转移性肿瘤

●椎管内肿瘤：

脊索瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、恶性肿瘤。

颅内肿瘤

一神经胶质瘤：

1、来源：

神经上皮，多为恶性。

占颅内肿瘤40%~50%。

20~50岁多发。

发生率：

大脑半球>鞍区>小脑桥脑角>小脑>脑室>脑干。

2分类：

1）多形性胶质母细胞瘤：

恶性程度最高。

2）髓母细胞瘤：

也为高度恶性。

小儿多见。

3）少突胶质细胞瘤：

生长慢，术后易复发。

4）室管膜瘤：

术后需要放疗和化疗。

5）星形细胞瘤：

最多见，占40%。

二脑膜瘤：

占颅内肿瘤20%。

多为良性，但也有侵犯颅骨现象。

血供多丰富，手术出血量大，有些易复发。

三听神经瘤：

占颅内肿瘤的10%。

多发生于第Ⅷ颅神经前庭，位于桥小脑角内。

患侧神经性耳聋，耳鸣或有三叉神经、面神经损害表现。

四颅咽管瘤：

占颅内肿瘤的5%。

属先天性良性肿瘤。

儿童、青少年多见。

表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓。

术后易服发。

五转移性肿瘤：

多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道部位的恶性肿瘤。

六垂体腺瘤：

1来源：

垂体前叶。

为良性肿瘤。

2分型：

根据细胞分泌功能分类

1）PRL型：

女性、男性各不同。

2）GH型

3）ACTH型

4）混合型

●颅内肿瘤的临床表现：

1ICP增高：

慢性、进行性加重；80%病人有视力减退。

2局灶症状：

受压部位不同临床症状不同。

颅内肿瘤的处理原则

●降低颅内压

●手术治疗

●放疗

●化疗

●其他治疗：

免疫、中医药。

椎管内肿瘤

●发病年龄：

20~40岁。

男性多见。

●好发部位：

胸段>颈段>腰段

●分类:

1）髓外硬脊膜下

2）硬脊膜外

3）髓内

●椎管内肿瘤临床表现：

分为三期

1刺激期：

早期。

咳嗽和用力排便时加重。

有“夜间痛”、“平卧痛”。

2脊髓部分受压期：

平面以下肢体运动和感觉障碍。

3脊髓瘫痪期：

平面以下运动、感觉和括约肌功能完全丧失，甚至完全瘫痪。

●椎管内肿瘤辅助检查：

CSF检查蛋白质增加，>500mg%，但细胞数正常，是诊断的重要依据。

X线、CT检查也可协助诊断。

●椎管内肿瘤治疗原则：

手术是唯一有效的方法。

●椎管内肿瘤护理措施：

●缓解疼痛：

采取适当体位，并适当使用止痛剂。

●排便异常训练：

有无力及失禁两种。

●病情观察及护理：

注意病人肢体感觉、运动及括约肌功能状况：

对感觉迟钝者要防止烫伤、冻伤；对于运动障碍者，注意协助作好生活护理；有截瘫的病人作好相应的护理。

先天性脑积水

●病理生理：

1分泌失调：

脉络丛乳头状瘤致脑脊液分泌增多

2吸收障碍：

矢状窦旁的蛛网膜颗粒堵塞

非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：

指脑室系统CSF通道阻塞所引起。

交通性脑积水：

CSF流出脑室后发生的远端梗阻。

●先天性脑积水临床表现

1头部：

前囟隆起、面颅<头颅，颅缝增宽，颅骨变薄，扣疹“破壶音”。

2眼睛：

“落日眼”。

3肢体：

下肢活动少，

偶有癫痫发作。

4晚期：

进行性脑萎缩，

瘫痪及痴呆。

●先天性脑积水处理

CSF内引流：

1、脑室-腹腔分流（V-P术）

2、脑室-心房分流

●先天性脑积水护理措施

1避免受伤

2并发症观察、处理和护理：

1）判断引流效果

2）避免分流系统堵塞及感染等并发症发生。

颅脑外科新技术的应用

1、显微外科技术：

利用显微镜、显微手术器械进行。

2、立体定向放射治疗：

主要有γ刀等。

多个γ或X射线源聚焦，一次性向颅内病灶做足量的放射治疗。

3、立体定向技术：

利用空间三维坐标定点的立体定向原理，先定出颅内坐标位置即某一解剖结构或病变，在利用立体定向仪装置导入颅内坐标点进行外科处理。

4、脑外科血管内治疗（介入治疗）：

溶栓、化疗、栓塞、支架植入。

5、神经导航技术：

影像、立体定向、计算机、红外线扫描、纤维神经外科等多项技术结合：

精确确定微小病灶，标示重要功能区及病灶范围，尤其是边界不清的胶质瘤及星形胶质瘤，纠正手术偏差；识别各种功能区；能精确到达靶区，改善手术效果，降低死亡率及病残率。

●

颅脑手术后病人护理

1、体位：

1）术后体位：

幕上—健侧卧位；幕下—去枕平卧或侧卧。

经鼻蝶窦入路—半坐卧位。

后颅窝手术—侧卧位。

椎管手术—同轴向卧位。

轴向翻身。

2）术后第一天根据手术部位不同，生命体征平稳后取头部抬高15~30°。

尽早起床活动，促进病人康复。

2、饮食：

术后禁食1天，之后从流质—半流质—普食。

注意后颅窝手术病人的吞咽情况如：

听神经瘤、桥小脑角部位肿瘤，脑干肿瘤等等。

3、伤口观察及护理：

术后3天内，渗血、渗液情况。

3天后伤口敞开—观察有无皮下积液情况—脑脊液皮下漏或伤口感染情况。

4、疼痛：

1）伤口疼痛——3天内使用一般止痛剂如强痛定即可，禁用强止痛剂。

2）颅高压所致头痛——3天后，用脱水剂。

5、呕吐：

及时清除呕吐物，防止误吸。

6、加强生活护理，防止意外发生：

1）吞咽障碍

2）视力障碍

3）肢体无力、瘫痪；感觉障碍

4）面瘫—眼部护理，口腔护理。

5）听力障碍

6）失语护理：

运动性、感觉性等

7、并发症的观察及护理

常见并发症及护理

1出血：

多发生于24~48h，意识好转又出现障碍。

2感染：

有切口、颅内、肺部感染三种。

1）切口：

术后3~5天，局部红肿和皮下积液。

2）颅内（脑膜炎、脑炎）：

多见于开放性颅脑损伤。

术后3~4天外科热后再高热；克氏征阳性。

3）肺部：

术后1周。

全身情况差，伴有意识障碍病人多见。

3中枢性高热：

多出现术后12~48h，下丘脑、脑干、上颈髓部位手术易发生。

4尿崩症：

鞍上手术易发生。

5上消化道出血：

丘脑、脑干部位手术易发生。

6顽固性呃逆：

三、四脑室、脑干手术后易发生。

7癫痫发作：

多发生在术后2~4日脑水肿高峰期。

为脑组织缺氧及皮层运动中枢受激惹所致。

8脑脊液漏：

有鼻漏者要防止CSF逆流；有皮下积液者，穿刺抽吸后局部绷带加压包扎。

●颅内压增高、脑疝：

脑水肿高峰期用强力脱水剂；观察有无Cushing综合征，防止脑疝发生。

●急性神经源性肺水肿：

可见下丘脑、脑干损伤。

表现为呼吸困难，咳血性泡沫痰，肺部布满水泡音，PO2↓而PCO2↑。

取半坐位，下肢下垂；50%酒精湿化氧气吸入。

强心、利尿、激素治疗。

脑外科引流管护理

1脑室引流

2创腔引流

3硬膜下引流

4脓腔引流

5腰大池置管外引流

1、脑室引流护理：

目的—维持ICP

1）引流管位置：

流出口需高于侧脑室平面10~15cm。

2）引流速度及引流量：

总量<500ml/日。

防一过性引流过快，病人移动引流管处于关闭状态。

3）保持引流通畅：

引流管内液面随病人脉搏上下波动示引流通畅。

防止管道受压、扭曲、成角、折叠。

适当限制病人头部活动。

4）观察引流情况：

CSF色、质、量。

5）引流时间：

5~7天，一般手术3~4天。

6）严格遵守无菌操作：

防止CSF逆流。

必要时做CSF微生物培养。

7）拔管指征：

拔管抬高或夹闭引流管24h，无颅高压症状，可以拔管。

拔管后有无CSF漏。

8）引流不畅：

9）健康教育：

搬运、移动、抬高床头时。

2、创腔引流：

1）术后24h内引流袋放枕上，48h之后放枕下；

2）引流时间3~4天；

3）创腔与脑室相通时按脑室引流护理。

3、硬膜下引流：

1）引流时间：

2~3天；

2）主要引流积血、积液。

4、脓腔外引流：

引流管放置低于脓腔30cm，大脓腔引流过程可进行注药，注药后夹闭导管2~4h，在开放引流。

CT检查示脓腔闭合后才拔管。

5、腰大池置管外引流：

用于SAH、感染的病人，释放血性、感染性脑脊液。

引流袋平放床上。

引流期间，病人平卧位，禁止起床引发引流过度造成低颅压。

复习思考

1脑血管意外的常见疾病类型，各类型发病的首发症状、诱因、发病年龄特点。

2颅脑外科术后常见的并发症有哪些？

术后感染、出血的特点及发生时间。

3椎管内肿瘤典型的临床分期及表现。

●颅脑外科常见的引流管有哪些？

●脑室引流的护理要点？