偏瘫康复治疗概论.docx

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偏瘫康复治疗概论

偏瘫的康复治疗

运动疗法

偏瘫的治疗要根据患者的具体的情况设计，训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。

如果卧床时间过长，就会导致废用综合征；床边训练时间太久，不能及时转入训练室，往往因病房条件限制，影响患者运动功能的恢复。

如果患者不具备运动的基本条件，过早地离床训练步行，就会使痉挛加重，诱发原始反射和强化异常运动模式等。

为此，总结以下四个阶段的治疗方法，即病房床边训练阶段、床上动作训练阶段、步行准备阶段以及步行训练阶段。

一、床边训练阶段（病房）

疾病处于急性期阶段，患者尚需要安静卧床时，即开始在床边的训练。

此阶段相当于Bobath的弛缓期。

（一）临床特点：

1.腱反射减弱或消失。

2.肌张力低下。

3.随意运动丧失。

（二）康复目标：

1.配合临床医生抢救治疗。

2.预防合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等。

3.为康复训练创造条件。

（三）训练方法：

1.良肢位设计所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。

偏瘫患者典型的痉挛模式表现为肩关节内收、内旋、下坠后缩；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。

下肢髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节趾屈、内翻。

早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位，有助于预防和减轻上述痉挛模式的出现和发展。

在此阶段，治疗师必须取得家属的配合，并教会他们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位。

良肢位的姿势要点如下：

（1）为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿，仰卧位时将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。

（2）为防止肩关节半脱位，处于弛缓阶段的患者仰卧位时，患侧肩关节下垫一小枕，可以起到预防肩关节下坠、后缩的作用。

（3）为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，仰卧位时在患侧臀部垫一大枕使骨盆向后倾，大腿外侧掴窝处分别摆放支持物如枕头、沙袋、毛巾卷，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节轻度屈曲。

（4）为防止上肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时上肢应尽量向前伸，并且置于枕上。

（5）为防止下肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时下肢应取髋、膝关节屈曲位置于枕上。

2.体位变换：

偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同，功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位，即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。

良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位，如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能。

因此，为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮，应及时变换体位。

为了预防压疮，应每隔2小时变换一次体位。

但是，由于偏瘫患者只有一侧肢体丧失运动功能，而其感觉也未完全丧失，除处于昏迷状态、严重意识障碍的患者外，一般可以根据患者的具体情况掌握变换体位的间隔时间。

3．关节活动度维持训练

当生命体征比较稳定后，应尽早进行被动关节活动训练，以预防关节的挛缩。

一般情况是由治疗师到病房床边进行训练，有条件的单位可由病房护士进行，训练时为了防止出现误用综合征，应注意以下几点：

（1）在绝对无痛状态下训练治疗师、护士应在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，杜绝粗暴手法。

对伴有关节疼痛的患者，训练前可做热敷或止痛疗法，手法应在无痛范围内进行，防止出现肩关节半脱位、肩手综合征和加重痉挛。

（2）动作宜缓慢预防挛缩，在必要时可进行充分的牵引，但快速运动往往无效，还会加重痉挛。

一般上肢完成一个动作以默数3—5，下肢默数5—10的速度为宜。

每一个动作模式做5-10次即可达到预防挛缩的效果。

（3）特别注意保护肩关节在弛缓阶段肩关节很容易伴有半脱位，同时因肩胛骨运动受限，早期肩关节活动应在正常活动范围的50％，随着肩胛胸廓关节运动的改善逐渐扩大关

节活动范围，一般情况严禁使用牵引手法。

（4）鼓励患者自我训练治疗师告诉患者活动的部位、方向和收缩的肌肉，然后缓慢地进行2-3次被动运动，使患者体会运动的感觉，在逐渐减少辅助量的前提下进行辅助主动运动，并教会患者利用健侧肢体辅助患肢运动。

（5）防止运动过量患者出现随意运动后，往往会出现焦急的心态，过多地用力会导致运动过量。

疼痛、疲劳都会使痉挛加重，治疗师应向患者及家属说明。

（6）急性期以后的活动度维持训练随意运动出现后，虽然可以利用主动运动进行关节活动度的训练，但是由于痉挛和联带运动的影响，部分关节不能完成全关节活动范围的运动，所以仍应坚持辅助主动运动训练，尤其是肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、膝关节屈曲、踝关节背屈等。

4．体位性低血压的适应性训练对一般情况良好、症状较轻的患者，可以在医生指导下尽早地进行体位变化的适应性训练。

利用起立床或可调节角度的病床，从倾斜45度、训练5分钟开始，每日增加起立床倾斜的角度约10度—15度，维持时间5-15分钟，两项交替增长。

一般情况下，可在10日内达到80度，维持30分钟。

在此基础上增加坐位训练的次数，尽早离开病床到训练室训练。

二、床上动作训练阶段（训练室）

患者病情稳定，神经学症状不再进展，可以维持坐位30分钟时，即可转入本阶段的治疗。

本阶段相当于Bobath分期的痉挛期。

（一）临床特点

1．腱反射亢进。

2．出现联合反应。

·

3．肌张力增高。

（二）康复目标

1．辅助患者体验躯干与上肢双侧对称性功能活动，建立健侧与患侧必要的和可能的相互作用。

2．协助患者向患侧转移体重，使患者掌握身体的平衡功能。

3．预防或破坏患者利用健侧调整代偿丧失的患侧功能和对患侧的忽略。

4．抑制痉挛、原始反射和异常运动模式。

5．易化正常的运动模式。

（三）训练方法

1．双手交叉上举训练

患者仰卧，练习用健手将患手拿至胸前，双手交叉，患侧拇指在上方，健手手指分别插入患手指间，手掌相对握手。

本动作是Bobath训练中常使用的健手带动患手的方法（本书简称双手交叉）。

在治疗师的辅助或口头指导下反复练习，让患者熟练掌握，以免在将来的训练中因完成困难导致患者急躁使痉挛加重。

然后，练习以健手带动患手向天花板方向做上举动作，即双侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂中立稍呈旋后位，双上肢尽量上伸（图35—5），停留片刻缓慢地返回到胸前。

每日数回，每回10次，直至患侧上肢可独立完成上举动作。

本训练可以使患者意识到自己的患侧需要帮助和掌握帮助的办法，一旦贯穿在日常生活中便可有效地保护患侧肩关节，预防患侧上肢关节及软组织损伤。

可以培养患者恢复身体对称性运动模式，有效地抑制健侧上肢的代偿动作。

双手手指交叉患侧拇指在上方可以抑制患

手手指屈曲内收痉挛，上举动作可抑制上肢肩屈曲、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈尺偏的屈曲痉挛模式，因此是反射性抑制运动，可有效地抑制痉挛，诱发上肢分离运动。

2．双手交叉摆动训练

在完成上项训练的基础上，进行上举后向左、右两侧摆动的训练。

摆动的速度不宜过快，但幅度应逐渐加大，并伴随躯干的旋转。

本训练可以使患侧上肢在健侧的辅助下，练习肩胛带的内收、外展运动，对上肢功能的改善非常有利，同时躯干旋转可以提高躯干的柔韧性，抑制患侧躯干肌的痉挛。

提高躯干的运动控制能力。

同时为学习床上翻身动作打下基础。

3．利用健侧下肢辅助的抬腿训练

患者仰卧，用健侧足从患侧腘窝处插入并沿患侧小腿伸展，将患足置于健足上方。

治疗师辅助患者利用健侧下肢将患侧下肢抬起，尽量抬高，然后缓慢放回床面。

患侧下肢膝关节不得屈曲，如此反复练习，治疗师随着患者动作的熟练逐渐减少辅助，直至患者可以独立完成。

每日数回，每回5次。

本训练除具有双手交叉上举训练的相同作用外，还可以提高健侧下肢的肌力，防止双侧下肢关节挛缩和废用性肌萎缩。

同时由于患侧进行的动作是膝关节伸展、髋关节屈曲，因此可以有效地破坏下肢联带运动而诱发下肢分离运动模式，并且为患者的翻身、坐起打下基础。

4．翻身训练

进入第二阶段后，大多数患者心理状态已从休克期摆脱出来而进入否定期，他们不能接受偏瘫的事实，要千方百计地活动。

如果治疗师不能帮助他们设计出科学的活动方法，此阶段会导人大量的错误动作模式，非对称性单纯健侧代偿、痉挛、联合反应、病理性联带运动均在此阶段被强化。

床上翻身和床上转移是患者急于掌握的动作。

（1）从仰卧位到患侧侧卧位

患者仰卧，治疗师立于患侧，令患者健侧上、下肢抬起并伸向治疗师方向，与此同时躯干向患侧旋转。

开始训练时治疗师可扶持健侧上、下肢予以辅助。

因向患侧翻身是由健侧完成的，患者并不存在困难，因此这种翻身方法很快被患者掌握并接受，由于此方法简单、省力，不会诱发患侧的痉挛和联合反应，故应反复练习并嘱咐患者和家属落实在日常生活活动中。

（2）从仰卧位到健侧侧卧位

患者仰卧，利用训练“3”的方法将健足置于患足下方，利用训练“2”的方法双侧上肢左右摆动，利用躯干的旋转和上肢摆动的惯性向患侧翻身。

开始训练时，治疗师可辅助其骨盆旋转，协助完成翻身动作，或是辅助患侧下肢保持在髋关节屈曲、膝关节屈曲、全足底着床体位。

在此基础上利用上肢摆动的惯性完成翻身动作。

一般患者通过数次训练大多可以掌握。

5．上肢随意运动易化训练

患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点（手），另一手控制肘关节，在下达“摸嘴”的口令后，辅助患者进行上肢的随意运动，随着患者运动感觉的改善逐渐减少辅助量，当患者可以自己摸到嘴时，再进行“摸头”、“摸对侧肩”的训练。

由于这种动作模式是在肩关节屈曲的同时内收内旋，在肘关节屈曲的同时前臂旋前，因此有效地抑制了上肢屈肌联带运动，易化了上肢的分离运动，并为患者将来进食、刷牙、洗脸、梳头、更衣等日常生活动作打下良好的基础。

6．下肢随意运动易化训练

本项训练内容对控制下肢痉挛和联带运动模式均有重要作用，要在正确运动模式下反复练习。

训练中要掌握运动量，不可疲劳和过度用力，以免诱发联合反应。

（1）髋关节控制训练

患者仰卧，髋关节屈曲，膝关节屈曲，全足底着床。

治疗师坐在患者床边，用腿协助控制患足，双手距离患侧膝关节约l0cm，嘱患者用膝关节碰外侧手，再返回来碰内侧手。

在患者可以较好地完成时，加大两手间的距离以提高难度。

然后练习无辅助下的全足底着床，屈髋、屈膝的体位控制。

（2）屈曲下肢易化训练

患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，在下达“把腿弯曲抬起来”的口令后，辅助其进行屈髋、屈膝、踝关节跖屈的运动。

随着患者运动功能的改善，逐渐减少辅助量，直至患者可以独立地在屈髋、屈膝的状态下抬起下肢（注意髋关节不得出现外展、外旋）。

（3）伸展下肢易化训练

患者仰卧，在屈曲状态下完成下肢伸展的易化训练。

治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，令患者缓慢地将患肢伸直，动作模式要准确，髋关节伸展的同时不得出现内收、内旋，膝关节伸展到最后不得出现过伸展，伸展的过程中踝关节背屈，不得出现跖屈、内翻。

运动速度不得过快。

7．下肢控制训练

患者仰卧，在第6项训练的基础上，治疗师下达各种口令，患者在各种速度下和各种关节角度下“运动”或“停止”，以练习下肢的控制能力。

这种训练对步行具有重要的意义。

8．床上移动训练

患者仰卧，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起向一侧移动，再将臀部抬起向同侧移动，再将上躯干向同方向移动。

反复练习后患者可以较自如地在床上进行左右方向的移动。

9．搭桥训练

（1）双腿搭桥训练

患者仰卧，双侧下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌着床，双手于胸前交叉。

令患者进行抬臀训练，治疗师根据患者功能状况分别予以辅助，或协助控制患侧下肢，或协助骨盆上抬。

动作宜缓慢，臀部尽量抬高，使髋关节充分伸展，膝关节屈曲。

本训练可以提高骨盆及下肢的控制能力。

因完成此动作时，髋关节伸展，膝关节屈曲、踝关节背屈，有效地抑制了下肢伸肌联带运动，易化了分离运动。

同时可以减少护士和家属在日常生活护理中的体力消耗，使排便、脱穿裤子、更换床单变得容易。

（2）单腿搭桥训练

当患者掌握了双腿搭桥动作以后，可以改为健侧下肢抬起，脚离开床面，膝关节伸展，维持患侧足单脚支撑的搭桥动作，再将健侧下肢膝关节屈曲放在患侧腿上。

这种训练可以解除健侧下肢的代偿，强化患侧下肢的控制能力。

当健侧下肢膝关节伸展时，可起到抑制交叉伸展反射对患侧下肢影响的作用。

10．卧位下肢分离运动强化训练

以下训练对患者步行时骨盆的稳定及患侧掌握反向控制都具有重要的作用。

（1）患侧髋关节屈曲，膝关节伸展易化训练

患者仰卧，练习膝关节保持伸展位的状态下髋关节屈曲，开始练习时治疗师可予以辅助，在踝关节背屈的状态下尽量抬高下肢，膝关节不得出现屈曲。

训练中要防止上肢和对侧出现联合反应。

（2）患侧膝关节伸展，髋关节外展易化训练

患者仰卧。

在膝关节保持伸展位的状态下练习下肢沿床面向外移动。

能较好完成后变换体位为患侧在上方的侧卧位，练习下肢的上抬。

当治疗师感到患者有较好的控制能力后，可进行在某一位置上的控制训练。

（3）踝关节背屈训练

患者仰卧，将患肢髋、膝关节屈曲，在治疗师的辅助下进行踝关节背屈训练。

当可以独立完成时逐渐减少髋、膝关节屈曲的角度，直至达到伸展位。

踝关节背屈是步行的重要条件，应尽早改善。

由于此动作是难度较大的分离运动，应坚持长时间练习，也可以教会家属回到病房进行训练。

11．坐位平衡训练

（1）坐位平衡反应诱发训练

患者取端坐位（椅坐位），利用训练球在治疗师的保护下进行向前后左右各方向推球训练完成躯干的屈曲、伸展及左右侧屈运动。

在患者可以维持独立坐位时，治疗师应对其头部、肩部及躯干从各方向施加外力，外力的大小和方向视患者具体情况进行组合变化以诱导患者的平衡反应。

患者还可以坐在高台上，治疗师手握患者的小腿向两侧摆动以破坏身体的平衡，进而诱发患者头部、躯干向正中线调整和一侧上、下肢外展的调整反应。

当患者坐位平衡较充分时，可取两手胸前抱肘位，两名治疗师在其两侧交替施加外力以破坏患者坐位的稳定性，诱发头部及躯干向正中线的调整反应。

坐位平衡反应训练应分别在长坐位和端坐位下进行。

训练应循序渐进，防止患者精神紧张和加重痉挛。

（2）侧方肘支撑调整训练

患者坐在治疗台上，治疗师站在台前，患者身体向一侧倾斜，直至肘关节支撑在台上，然后用自己的力量返回直立坐位。

治疗师一手扶持倾斜侧的上肢（或控制其躯干）并进行诱导，另一手扶患者肩部并向倾斜方向轻轻推按，促进头的调整反应及健侧躯干的侧屈（图35—7）。

患者从健侧肘支撑返回到坐位时，治疗师用手轻轻地握住患者的健手，控制在一个位置上，刺激患侧躯干的主动控制能力。

在训练中，根据患者的具体情况给予适当的协助，以诱导患者自己完成动作为主；从健侧倾斜返回时要防止强化联合反应；注意动作要领，倾斜侧躯干要充分侧屈，头向另一侧调整（头保持垂直位）。

12．膝手位平衡训练

患者取膝手位，在能控制静止姿势的情况下，完成重心向前、向后的移动。

能较好地控制膝手位后，练习三点支撑、两点支撑（将一侧上肢和另一侧下肢抬起），保持姿势稳定。

治疗师可根据患者情况予以辅助，或稍加外力破坏姿势的稳定，诱发患者的调整反应（图35—8），使患侧躯干成主动伸展运动。

当患者完成有困难时，可以将被服、枕头、滚桶、楔形垫等物品置于腹部下方，在疲劳或动作失败时支撑身体。

练习患侧上肢支撑身体时，要注意对肘关节和肩关节的保护，防止外伤，年长患者训练时要注意脉搏的变化。

13．跪位平衡训练

让患者在肋木前取跪位，双手握住肋木保持身体的稳定，治疗师在后面协助控制骨盆，调整姿势。

在维持正确姿势的情况下，逐渐放开双手，使患者达到独立跪位。

治疗师根据患者的情况或给予协助或施加外力破坏其平衡，诱发患者的调整反应。

当患者能独立跪位时，练习单腿跪位，治疗师控制患者的双肩，用膝关节调整患者骨盆的位置，使其髋关节充分伸展，躯干保持正直。

为了进一步提高跪位平衡水平，治疗师可在其身后握住双侧踝关节上抬，使患者完成双膝关节支撑；在患者仍能维持平衡的情况下，双侧小腿被动地完成上下交替运动，提高患者跪位平衡的水平。

练习跪位步行时，治疗师用手控制患者肩部，使躯干出现正常的旋转。

训练初期练习静态姿势控制，然后增加难度，施加外力破坏姿势的稳定，诱发调整反应，要在掌握以上动作的情况下提高难度。

跪位步行训练时，注意髋关节要充分伸展，骨盆与双肩向相反方向旋转。

14．坐位上肢分离运动诱发训练

患者取坐位，治疗师靠近患者并坐在其患侧，治疗师

的手与其患手交叉。

下达口令“摸自己的腰部”，然后在治疗师的辅助下将患手放到腰部；留片刻再下达“将手返回床边”的口令，再由治疗师辅助将患手返回原位。

治疗师在训练过程中要认真体会患者的运动感觉恢复状况，随时调整辅助量直至达到患者自己完成摸腰的动作。

由于此动作属于部分分离运动水平的运动模式，可以有效地缓解痉挛，抑制联带运动对患者上肢运动功能的束缚，应反复练习。

15．从仰卧位到坐位训练

（1）治疗师辅助患者坐起的方法患者仰卧，治疗师指示患者双手交叉，健足置于患足下方并利用健侧下肢将患侧下肢移至床边。

治疗师立于患者健侧，将手从患者头下插至患侧肩胛骨部，将患者头部置于治疗师的前臂。

治疗师下达口令“双腿抬起”，当患者双腿离床时，治疗师一手抬患侧肩胛骨部，另一手将下肢向床边移动。

利用双手的合力完成患者的体位变换。

由于患者双下肢抬起时，治疗师将患侧肩向前上方抬起，患者只有臀部着床，所以治疗师可以不费力地将患者身体进行90°旋转。

（2）从健侧坐起训练患者利用已掌握的动作先将患肢移到床边，从仰卧位转换成健侧在下方的侧卧位，然后双手交叉用健侧前臂支撑，完成坐起动作。

如有困难，治疗师从健侧向患侧推其头部辅助完成。

（3）从患侧坐起训练动作要领与上法相同。

难度较从健侧坐起稍大。

要点是双手交叉，移动双下肢至床沿，或下垂于床沿，然后翻身成患侧在下方的侧卧位，利用患肢前臂支撑完成坐起，治疗师在其头部予以辅助。

16．从坐位到立位的训练当患者坐位平衡反应充分后，可练习从坐位到立位的训练。

患者取坐位，双足全脚掌着地，开始利用训练球令患者双手扶球身体重心前移，治疗师可协助患手扶球，并向前滚动球体，完成躯干屈曲。

待患者消除重心前移的恐惧后，把高凳置于患者面前，令患者双手交叉，在双侧髋关节屈曲下重心前移，双手拄在凳面上，头部前伸超过足尖，治疗师立于患侧，一手协助固定患侧膝关节并向前移，使膝关节超过足尖，另一手从患者腰后扶持健侧大转子，在协助向上抬起臀部的同时确保患者身体重心向患侧转移，防止健侧代偿。

待以上动作均能较好完成后，撤掉面前的高凳，放开交叉双手，双上肢自然下垂，练习身体对称重心前移的姿势下伸展躯干完成起立动作。

从坐位到立位的训练要点是，双侧足底着地，两脚平行或患足在健足后方以防止健侧代偿。

起立时身体重心前移，患侧下肢充分负重。

完成动作的过程中，患者不得低头，起立后防止膝关节过伸展或是伴有踝关节跖屈内翻的髋关节向后方摆动。

当从立位返回坐位时，臀部往往重重地落下，双下肢对体重的控制对于偏瘫患者而言是难度较大的事情，尤其是在下肢屈曲位时体重负荷更难控制，要在治疗师的辅助下反复练习。

从立位到坐位方法相同，顺序相反。

三、步行准备训练阶段

当患者具备立位平衡训练的基本条件和下肢自我控制能力时，方可进入本阶段的训练。

否则患者就会因下肢缺乏负重控制能力而惧怕跌倒，使痉挛加重，诱发出联合反应和异常的运动模式，甚至造成关节及软组织损伤。

因此，掌握本阶段的训练时机是偏瘫患者运动功能恢复的关键。

（一）临床特点

1．坐位、膝手位、跪位平衡反应正常。

2．在床上具有随意控制下肢的能力。

3．能独立完成从坐位到立位的动作。

（二）康复目标

1．诱发和提高立位平衡反应。

2．提高骨盆控制能力。

3．掌握立位的下肢分离运动。

4．掌握双下肢站立相和迈步相的分解动作。

（三）训练方法

1．立位平衡训练患者立于平行杠内，双下肢支撑体重，双膝关节轻度屈曲（约15°），治疗师用双膝控制患者的下肢使其呈外展、外旋位。

治疗师一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，协助完成骨盆前后倾运动。

随着骨盆前后倾运动幅度的加大，体重逐渐向患侧下肢转移，在患侧骨盆、髋关节、膝关节、踝关节获得较好控制能力时慢慢将健侧下肢抬起。

2．平衡杠内重心转移训练患侧下肢瘫痪；躯干一侧瘫痪；平衡反应障碍；体力低下，健侧下肢废用性肌萎缩；空间知觉障碍（特别是坐位、立位躯干向患侧倾斜）是偏瘫患者存在立位平衡障碍的主要原因。

训练时应结合评价结果，分析原因，分别采取不同的训练方法。

立位平衡是实现步行的基础。

从运动学的角度看，步行是平衡不断地遭到破坏，而又不断地重新建立的循环过程。

立位平衡由于身体重心高，支撑面小，比较难于掌握。

一般应按照平衡训练的规律循序渐进地练习。

3．单腿站立训练患侧单腿站立，面前摆放20cm高的低凳，将健侧下肢踏在上面，治疗师一手下压，向前推患侧骨盆，辅助髋关节伸展，另一手置于健侧躯干，协助将重心转移到患侧，然后返回原处。

随着平衡能力的提高，可以增加踏凳的次数和延长负重时间。

当以上动作可以正确地反复进行时，将低凳换成高凳，治疗师一手置于患者背部，另一手置于胸骨下方，辅助患者躯干伸展，提高躯干上部的稳定性（图35—10）。

注意事项：

骨盆完成前后倾运动时，双侧膝关节角度不变；骨盆运动使腰椎出现屈曲、伸展时、胸椎应保持稳定；重心向患侧转移时，骨盆运动不得中止，健侧下肢抬起完成骨盆前后倾运动时，髋、膝关节不得摆动，以免因出现代偿而妨碍患侧躯干肌的运动。

4．髋关节控制模式的诱发训练骨盆和髋关节的控制能力丧失或减弱，协调的随意肌肉控制能力被刻板的痉挛模式所替代。

本训练旨在通过利用不稳定的支撑面诱发出骨盆和髋关节的交互抑制运动模式，缓解痉挛，提高其在姿势变化时的控制能力。

（1）治疗师与患者同时立于大平衡板上，治疗师双手调整患者的姿势以保持身体的正常对线关系，然后用双足缓慢地左右摇动平衡板，破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干向中线的调整反应。

（2）将平衡板旋转90°，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，使平衡板出现较大幅度的前、后摇摆，破坏身体的平衡，诱发患者出现髋关节平衡控制模式。

5．踝关节控制模式的诱发训练踝关节的痉挛模式为跖屈、内翻，偏瘫患者由于痉挛而导致的肌张力分布失衡，使患者踝关节的背屈与外翻功能丧失。

本训练方法旨在通过坐位和站立位，利用不稳定的支持面，诱发出踝关节背屈与外翻的功能，从而缓解痉挛对踝关节模式的影响。

方法为患者取坐位，将患足置于背屈与跖屈的小平衡板上练习踝关节背屈与跖屈的控制能力。

然后换内、外翻平衡板，进行内翻与外翻的控制能力训练。

当以上训练获得较好的效果后，换成踝关节综合能力平衡训练板，练习踝关节的随意控制能力。

由于坐位负荷量较小，患者较容易掌握。

当坐位训练效果显著时，可改为平行杠内的立位训练，方法同上。

在以上动作较好地完成后，令患者站在双层体操垫上，治疗师在患者头、双肩、躯干、骨盆等处轻轻地施加外力，使患者身体出现小范围的晃动，以诱发踝关节的控制模式。

此外，还可以将小平衡板依次摆在平行杠内，患者双足交替地踩在不同的平衡板上行走。

训练中要注意安全，防止踝关节扭伤。

因其难度较大，故高龄、痉挛症状严重、合并症多以及对步态质量要求不高的患者可不进行此项训练。

6．立位下肢分离运动易化训练在步行中作用较大的分离运动主要有髋关节伸展状态下的膝关节屈曲；髋关节伸展、膝关节屈曲状态下的踝关节背屈以及髋关节屈曲，膝关节伸展状态下的踝关节背屈等。

以上分离运动的水平是决定步态的重要条件。

（1）髋关节伸展、膝关节屈曲易化训练患者取俯卧位，治疗师立于患侧，一手置于患侧臀部通过手感判断髋关节有无屈曲，另一手扶持患侧踝关节上方辅助其进行膝关节屈曲运动。

运动速度