危重新生儿救治中心工作手册制度职责预案流程诊疗规范.docx
《危重新生儿救治中心工作手册制度职责预案流程诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重新生儿救治中心工作手册制度职责预案流程诊疗规范.docx（127页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
危重新生儿救治中心工作手册制度职责预案流程诊疗规范
第一章医院文件《关于成立危重新生儿
救治中心的通知》（扎医字【2018】20号）
关于成立危重新生儿救治中心的通知
各科室：
根据《中华人民共和国母婴保健法》和国家卫计委《关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发【2017】40号）、《关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》（国卫医发【2017】73号）、内蒙古自治区卫计委《关于切实加强危重孕产妇和新生儿救治中心建设和管理的通知》（内卫计妇幼字【2018】186号）等文件精神,为建立完善危重新生儿转会诊和救治网络，提高我院危重新生儿救治能力和服务质量,保障救治服务的及时性和安全性,切实降低新生儿死亡率，经医院研究决定成立危重新生儿救治中心，并组建相应组织机构、制定《危重新生儿救治中心工作手册》，现印发给你们,要求相关科室认真学习、通力协作、贯彻执行。
此通知
***市人民医院
2018年5月15日
第二章危重新生儿救治中心组织机构
一、危重新生儿救治中心领导小组。
负责加强本中心质量安全管理，协调建立高危新生儿救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危新生儿全程管理以及有效救治、快速会诊和迅速转运。
组长：
***院长
副组长：
***副院长
***副院长
***副院长
成员：
***院务委员
***院务委员
***院务委员、检验科、输血科主任
***医务科主任
***人事科、妇委会主任
***护理部总护士长
***感染管理、预防保健科主任
***质控科主任
***儿科主任
***儿科护士长
***妇产科主任
***妇产科副主任
***妇产科副主任
***妇产科护士长
***急诊科、120主任
***药剂科主任
***器械科主任
***信息科主任
*** 核磁室主任
*** CT室主任、介入室主任
*** 放射科主任
*** 超声科主任
*** 电诊科主任
***后勤保障科主任
***保卫科主任
危重新生儿救治中心领导小组下设办公室，办公室设在医务科，孙淑华副院长兼任办公室主任。
二、危重新生儿救治中心管理委员会。
负责本中心业务发展规划制定、人员配置、培养计划的审议和落实及各项制度落实情况的监督检查等事宜。
主任：
***副院长
副主任：
***副院长
***院务委员
***医务科主任
***儿科主任
***儿科护士长
成员：
***人事科、妇委会主任
***护理部总护士长
***感染管理、预防保健科主任
***质控科主任
***儿科护士长
***儿科副护士长
***儿科副护士长
***儿科主治医师
***儿科主治医师
三、危重新生儿急救专家组。
负责指导、参与辖区危重孕产妇救治、会诊和转诊工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重新生儿救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作。
组长：
***院长、外科主任医师
副组长：
***副院长、内科主任医师
***副院长、内科主任医师
***副院长、妇产科主任医师
成员：
***院务委员、副主任医师
***院务委员、副主任护师
***院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师
***医务科主任、医师
***护理部总护士长、副主任护师
***感染管理、预防保健科主任、副主任护师
***儿科主任、副主任医师
***儿科护士长、主任护师
***妇产科主任、主任医师
***呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师
***急诊科、120主任、副主任医师
***普外科主任、副主任医师
***神经外科主任、主治医师
***骨科主任、副主任医师
***麻醉科主任、副主任医师
***超声科主任、副主任医师
***CT、介入室主任、副主任医师
***放射科主任、副主任医师
***药剂科主任
***器械科主任
四、危重新生儿急救小组。
负责做好院内危重新生儿临床抢救工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重新生儿救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重新生儿救治人员的临床培训工作。
组长：
***副院长、内科主任医师
副组长：
***副院长、内科主任医师
***副院长、妇产科主任医师
***院务委员、副主任医师
***院务委员、副主任护师
***院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师
成员：
***医务科主任、医师
***护理部总护士长、副主任护师
***感染管理、预防保健科主任、副主任护师
***儿科主任、副主任医师
***儿科副主任、主治医师
***儿科护士长、主任护师
***儿科副护士长、护师
***儿科副护士长、护师
***儿科主治医师
***儿科主治医师
***妇产科主任、主任医师
***妇产科副主任、主任医师
***妇产科副主任、主任医师
***呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师
***急诊科、120主任、副主任医师
***普外科主任、副主任医师
***神经外科主任、主治医师
***骨科主任、副主任医师
***麻醉科主任、副主任医师
***超声科主任、副主任医师
***CT、介入室主任、副主任医师
***放射科主任、副主任医师
***药剂科主任
***器械科主任
五、危重新生儿救治中心质量控制小组。
负责监督落实全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展新生儿病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。
组长：
***儿科主任、副主任医师
副组长：
***儿科护士长、主任护师
成员：
***儿科副主任、主治医师
***儿科副护士长、护师
***儿科副护士长、护师
***儿科主治医师
***儿科主治医师
六、危重新生儿救治中心感染控制小组。
负责监督落实医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。
组长：
***儿科主任、副主任医师
副组长：
***儿科护士长、主任护师
成员：
***儿科副主任、主治医师、科室感染管理质控员
***儿科副护士长、护师
***儿科副护士长、护师、科室感染管理质控员
***儿科主治医师
***儿科主治医师
七、危重新生儿救治中心医护救治团队。
负责危重新生儿的救治、会诊和转诊的一线救治工作，保障救治服务的及时性和安全性,切实降低新生儿死亡率。
主任：
*** 儿科主任、副主任医师
护士长：
*** 儿科护士长、主任护师
成员：
*** 儿科副主任、主治医师
*** 儿科主治医师
*** 儿科主治医师
*** 儿科住院医师
***儿科副护士长、护师
*** 儿科护师
*** 儿科护师
第三章危重新生儿救治中心基本工作制度
一、危重新生儿救治中心工作制度
（一）建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统；
（二）掌握危重新生儿发病动态和流行趋势；了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重新生儿救治监测报告工作。
（三）评价危重新生儿预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。
对辖区内危重新生儿调查和随访调查，负责掌握本单位危重新生儿新发病例信息的收集。
（四）负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实，并及时登记上报。
（五）组织院内工作人员的培训和内部考核评估。
（六）参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。
二、各级医师负责制度
（一）病区管理实施三级医师负责制度。
（二）科主任、（副）主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护土长和有关人员参加。
科主任、（副）主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。
住院医师对所管患者每日至少查房2次。
（三）对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、（副）主任医师、科主任检查患者。
（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
（五）查房的内容
1、科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2、主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
3、住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者及家属对医疗、护理、生活等方面的意见。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。
负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
三、危重新生儿转运制度
（一）转运前准备
转运前应做好以下各项准备工作：
1、新生儿因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上级危重新生儿救治中心**，在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。
2、保持与拟转入救治中心****，通知接收新生儿的危重新生儿救治中心，并简要叙述病情。
3、填写危重新生儿转运单。
4、安排熟悉病情的医生护送。
5、告知家属转运的必要性，在转运途中新生儿可能发生的危险，征得家属知情同意，签订知情同意书。
6、指导家属做经费准备。
7、在转运队伍到达之前，对危重新生儿进行初步复苏急救，稳定病情。
（二）转运途中处理
1、途中病情的观察和护理：
转运过程中的监护治疗水平应确保危重新生儿的生命安全，防止意外病情发生。
2、途中突发情况救治处理：
随车医护人员应对突发危重情况做好评估和应急处置。
3、填写转运途中记录单：
转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中危重新生儿的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。
（三）转运到达后工作
1、新生儿到达后，应由绿色通道直接入住救治中心，救治中心值班人员需按照先稳定危重新生儿病情，再办理住院手续的程序进行。
2、转运人员与救治中心值班人员进行交接，将当地医院的所有资料交给救治中心值班人员，详细介绍危重新生儿转运全过程的情况。
3、详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。
四、入院管理制度
（一）按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程，由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否。
（二）每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录，应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。
（三）患者住院持门诊、急诊医师签署的入院通知单、医疗保险证到住院处办理住院手续。
（四）急、危、重患者按照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿。
各病区须保留1—2张急诊床位，保证急危重患者的收治。
（五）住院处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并注明付费方式等情况。
（六）病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院须知和病区环境，准备好住院病历，并通知主管医师进行检查处理，同时将有关资料输入计算机。
五、出院管理制度
（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并由主管医生开具出院医嘱、填写出院通知单。
（二）护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，并将出院通知单交住院处。
（三）病人接到通知并到住院处结账后，告知护士。
值班护士清点床单元物品无误后，病人方可离院。
（三）医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
（四）为出院患者出具出院诊断证明，主要内容包括：
入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等。
（五）倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访，必要时可向社区医疗服务机构或基层卫生院介绍患者诊疗情况，以保持服务的连贯性。
（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说明无效者应报请科主任批准，有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续，方可离院。
经主管医师通知出院而不出院者，应通知所在单位或有关部门共同做工作。
六、转科（转出、转入）制度
（一）凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后，方可转科。
（二）决定转科后，转出科室主管医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转科理由及必要性，履行知情同意手续；对于拒绝转科的患者，要求明确告知不转科存在的风险，并要求患者和家属签字。
（三）转出科室医师下达转科医嘱，书写转出记录，护士按规定要求整理病历，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡，并通知住院处。
（四）转出科室须派医生或护士护送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况，做好记录。
（五）转入科室医师检查病人、开具医嘱并书写转入记录。
值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项治疗、护理。
（六）如转科患者患有2种以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科室应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚，必要时应进行随访。
（七）感染性疾病科患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。
其他科发现患者有传染病需隔离诊治时，应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离及相应消毒措施。
七、母乳喂养保障制度
（一）全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。
（二）加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室人员均需接受培训，并要合格才能上岗。
（三）认真落实新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件，除有医疗指征外，一律实行24小时母婴同室。
（四）除有母乳喂养禁忌症外，本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳方法及有关知识。
（五）在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。
（六）医护人员应认真监督，除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。
八、产、儿科合作制度
为提高围生保健水平，降低窒息、早产儿及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。
（一）高危孕产妇定期会诊制度：
对高危孕产妇，当宫内条件不适宜胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商确定分娩时机，决定是让胎儿及时娩出还是宫内转运。
（二）所有高危孕产妇分娩时必须有儿科医师到场，儿科医师24小时随叫随到，要按照院内会诊时限要求准时到达（急会诊应在10分钟内到达现场），确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。
（三）新生儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断新生儿疾病的发展，必要时转院。
（四）对新生儿Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。
（五）新生儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。
对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度新生儿缺氧缺血脑病等，新生儿科医生协助产科作解释工作，尽量不给家属增加思想负担。
（六）加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。
九、医学伦理学评估和审核制度
（一）医院医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。
（二）医学伦理委员会要遵循不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。
（三）医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。
（四）医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。
（五）评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据,贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。
（六）讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。
（七）对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求,对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。
（八）医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。
（九）医学伦理委员会的例会程序为：
⑴介绍被论证事件的原本；⑵查验有关论据；⑶提问；⑷论证；⑸表决。
（十）医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。
（十一）医学伦理委员会接受院长提出的咨询,需将所论证的结果纪要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。
不以医学伦理委员会名义公开发表。
如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。
（十二）医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。
（十三）医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：
⑴审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；⑵有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；⑶终止或暂停已批准的试验；⑷审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；⑸监测已审批项目的实施；⑹审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。
（十四）医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。
十、医疗设备操作、管理制度
（一）科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。
（二）所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。
对大型贵重仪器设备应安排专人负责。
（三）高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经技术训练之人不得使用仪器。
（四）仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。
（五）定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100％。
（六）仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经器械科同意，院领导审批后方能外借。
十一、特殊药品管理制度
（一）病室应设置毒麻药品专屉、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。
（二）领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。
（三）定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。
（四）毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。
（五）调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。
（六）用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。
（七）此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。
（八）负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。
十二、抗菌药物分级使用管理制度
（一）抗菌药物分级原则
1、非限制使用级：
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用级：
限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；用药前微生物检验标本送检率应不得低于50%。
3、特殊使用级：
特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
（4）价格昂贵的抗菌药物；
（5）用药前微生物检验标本送检率不得低于80%。
（二）分级使用管理
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。
我院参照卫计委分级管理要求，执行内蒙古卫计委分级管理目录。
2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治以上职称的医师同意签名并在病历中作好相关记录；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经我院特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意，经具有副主任职称以上医师签名、感控科或呼吸科、临床药师等会诊签字，审批表一式两份，一份在药剂科备案，一份存病历；并在病历中作好相关记录。
3、紧急情况下临床医师在具有严格临床用药指征的前提下，可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并在病历中作好相关记录。
（三）特殊使用级抗菌药物的使用管理
1、用药科室先填写《特殊使用级抗菌药物临床使用审批表》，由该科室主任或科主任授权的一位负责人（被授权人需要具备特殊使用级抗菌药物的处方权）审核并签字后，有指征地使用上述药物。
科主任签署授权书，在药剂科备案，如果科室需要更换被授权人，要及时通知药剂科，科主任必须重新签署授权书。
2、使用特殊使用级抗菌药物后，开药医生应及时在病历中记录用药效果观察情况，以利于及时总结特殊使用级抗菌药物的用药经验，不断提高抗菌药物的合理使用率。
3、药剂科每月抽查使用特殊
升级会员 