医院管理年活动检查表.docx

医院管理年活动检查表.docx

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医院管理年活动检查表

2017年亳州市二级民营医院医疗质量督查标准（试行）

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）

1.院务公开制度，接受群众监督，听取群众意见；医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。

（30分）

1.1（2分）有无医院院务公开制度。

1.2（11分）医院服务收费和药品、耗材价格公示。

1.3（15分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。

1.4（2分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。

2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。

做到人人知晓，落实到位。

其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

（150分）

2.1（30分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）（15分）。

缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。

2.2（20分）随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。

一项考核不了解或不掌握扣2分。

2.3（100分）检查今年10份出院病历、10份运行病历，其中手术病历>5份。

2.3.1（30分）检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。

一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。

2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。

一项未签署或未告知扣2分。

2.3.3（50分）检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。

发现1处不合理扣3分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。

加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（30分）

3.1（10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。

3.2（20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。

4、医德医风建设

（80分）

1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。

（5分）

2.制定医德医风建设计划并实施，开展廉洁自律教育和医德医风考核，无违纪违法现象。

无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。

（10分）

3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。

（20分）

4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者，欺骗群众，发现1例扣完本项分值。

（15分）

5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。

（10分）

6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。

（20分）

5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）

5.1组织管理（20分）

5.1.1.成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

有医务、药学、护理、医院感染、临床微生物学、感染性疾病科、临床科室等部门负责人参加。

5.1.2.制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限、医师，药师签名留样。

5.1.3.对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。

5.1.4.建立医院抗菌药物处方点评制度和办法，科学制定各临床科室抗菌药物应用控制指标。

组织医学、药学、临床微生物、医疗等多部门技术及管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评。

点评结果向全院公示，对合理使用抗菌药物前十名医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前十名医师向全院范围内通报，并将结果纳入绩效考核内容。

5.2临床应用指标控制（15分）

5.2.1落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物。

5.2.2全院抗菌药物使用率不超过60%。

5.2.3外科手术预防用药时机（术前0.5～2小时）及选药。

5.2.4抽取外科手术病历10份，检查抗菌药物使用情况，I类切口手术预防用抗菌药物控制在30分钟至2小时。

总预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5.2.5符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求

5.2.6I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%。

门诊抗菌药物使用比例不超过20%

5.3抗菌药物药品管理（10分）

对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。

5.4麻醉药品管理（15分）

按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》开展相应的工作。

成立本机构麻精药品管理组织，有药学、医务、护理、临床科室、保卫等部门负责人参加，本机构分管药事工作负责人为麻精药品管理第一责任人。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

6.护理质量管理

护理部根据医院实际情况制定护理发展计划、实施方案、质控管理标准、工作制度等并落实到位（160分）

1、管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

（20分）

护理部有中长期（≥3年）发展规划（4分）年度工作计划（3分）和总结（3分）。

护理管理目标明确（3分），措施具体（2分），落实到位（3分），目标达标率≥90%（2分）。

2、管理部门结合医院实际情况，制定相关制度、常规等并组织培训落实。

（20分）

有结合医院实际制定的制度、常规等并制定成册（5分），有培训并记录（4分）、有改进（2分）。

人员知晓（4分）并落实相关制度（5分）。

3．对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施优质护理的质量与患者安全的需要。

（20分）

病房护士与床位比至少达到0.4:

1。

不符合要求，按比例酌情扣分（8分）

重症监护室护士与床位比达到2.5—3:

1。

不符合要求，按比例酌情扣分（4分）

手术室护士与手术床比达到3:

1。

不符合要求，按比例酌情扣分（4分）

全院开展优质护理病房比例不低于60%。

（4分）

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案并定期培训。

（20分）

有切实可行的实施方案。

（10分）

有护理应急队伍。

（5分）

有人员调配记录。

（5分）

5、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

（50分）

护理部、各护理单元定期进行质量检查，内容涵盖分级护理、消毒隔离、护理文书、急救物品、仪器设备、病区环境与安全等，要有记录，（5分）、有反馈（5分）、有动态评价（5分）和改进措施，并能够用数据分析（5分）。

护理查房：

护理部每季度组织一次（3分），护士长每月组织一次（4分）；护士长夜查房每日一次（3分）。

有专科健康教育手册（5分），每月至少召开公休座谈会1次（5分）。

每月进行满意度调查1次（4分），有分析（3分）、总结反馈（3分）。

6、护理安全管理（30分）

有护理安全不良事件主动报告制度（3分）、流程（3分）、并有培训记录（2分），人人知晓（2分）。

有各类应急预案（3分），制定成册（3分），人人掌握（2分）。

及时上报不良事件（3分），不良事件上报每百张床位不低于10例（3分），采取非惩罚制度（3分），定期分析改进（3分）。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

（70分）

8.1（10分）急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。

1项不合格扣5分。

8.2（15分）随机抽查今年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分。

8.3（15分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。

1人不合格扣5分。

8.4（5分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（2分）。

8.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

1个部门不符合要求扣2分。

8.6（15分）实地检查急诊科留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

8.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

（160分）

9.1（80分）建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。

9.1.1医院应当设置医院感染管理委员会，住院床位总数在100张以上应当设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员（每250张床位增配1人），其他医院应当有医院感染管理专（兼）职人员，未设立扣2分。

9.1.2设有病区的科室应有医院感染管理小组，并有兼职的医院感染管理质量控制人员，职责明确，无管理小组扣2分；职责不明确扣1分。

9.1.3查阅资料，有医院感染管理的相关规章制度，相关诊疗活动的工作流程，并体现持续改进。

全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及工作流程。

无制度不得分，制度缺一项扣1分，内容不符合实际情况，未体现持续改进，发现一项扣1分。

9.1.4医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，一处不符合要求扣1分。

9.1.5医院感染的报告应当符合《医院感染暴发报告及处置管理规范》的有关要求，无处置流程不得分。

处置流程不合理扣2分。

9.1.6医院感染情况、耐药菌感染分布及抗菌药物使用情况等与有关部门沟通、反馈，并有记录。

不符合要求，扣2分。

9.1.7检查2016年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，查看相应的文字资料和影像资料（资料包括签到、讲义、照片），培训资料不齐全，缺少一项，扣1分。

9.1.8二级医院院感专职人员每年至少要参加一次市级以上的专业培训。

查看培训证书，无证书一人扣1分。

9.2（10分）手卫生设施种类、数量、安装的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

一项不合格扣0.5分；医务人员的手卫生实施情况，随机提问1名医生和1名护士手卫生知识，抽查1名医生、1名护士及1名保洁人员检查洗手步骤，不符合要求每人扣1分。

9.3（15分）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实，无计划扣2分。

有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施，无风险评估报告扣2分，无控制措施扣1分。

重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率。

不能提供扣5分。

有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

无制度与措施不得分，一项未落实扣1分。

9.4（20分）医疗机构应设有消毒供应室，未设消毒供应室不得分。

消毒供应室布局流程合理，不合理扣1分，环境卫生差不扣2分。

清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

无记录及报告扣1分，抽查2个器械清洗效果，1个不合格扣1分。

具有医用封口机、超声波清洗机、多酶清洗液、高压水枪、汽枪，光源放大镜等，缺少一样扣0.5分。

工作人员防护用品齐全，缺一样扣0.5分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

9.5（10分）口腔科布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物暂存区应合理划分，分区不合理扣2分；查阅有口腔诊疗器械清洗消毒登记本。

无登记本，不得分;虽有登记本，但记录不规范，减0.5分。

是否环境整洁，医务人员防护是否符合要求，不符合要求每处扣2分；

9.6（10分）手术室布局合理，分区合理，有明确标识，功能分区不合理1处扣1分；一处标识不明确扣0.5分。

人流、物流、洁污，流程一处不合理扣1分。

现场抽查2个无菌手术器械包，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣0.5分；包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分。

手术室内物表、空气、紫外线灯强度、医务人员手定期的监测记录，缺一项扣1分。

层流手术室，空气净化设备的维护、保养记录，缺一项扣1分。

一次性医疗物品和消毒药械的相应资质不合格扣5分。

现场抽查一次性无菌医疗物品和消毒药械证件是否齐全，一项不合格扣1分。

现场抽查灭菌效期内使用（一次性使用无菌注射器、一次性使用输液器、缝合线、手术刀片医疗物品的灭菌有效期），一件不合格扣1分。

9.7（5分）医疗废弃物登记内容是否齐全登记内容应包括来源、种类、重量（数量）、交接时间、处置方法和最终去向、经办人签名、转运合同是否在有效期内，缺一项扣0.5分。

要有医疗废物专用包装袋、容器和警示标志、专用运送工具、暂时贮存地点符合要求、警示标示明显、运送工具和贮存设施消毒、医疗废物和生活垃圾分开、高危险废物处置符合要求、其他医疗废物处理是否符合要求，不符合要求一项扣1分。

自动投氯污水处理机应每日检测余氯量，污水处理井应有水质检测报告，未进行余氯检测或无水质报告扣1分。

9.8（10）按《中华人民共和国传染病防治法》要求做好传染病报告工作，发现一例未上报扣2分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。

（100分）

9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

（20分）

10.1（10分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。

发现1处不符合要求扣2分。

10.2（5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。

缺1种扣1分。

10.3（5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。

10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

（5分）

11.1（5分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。

发现1处不符合要求扣1分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

（20分）

12.1（3分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等。

12.2（3分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好。

12.3（2分）医院卫生间是否洁净。

12.4（3分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:

1）。

12.5（3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患。

12.6（3分）查体门急诊、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私。

12.7（3分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。

以上发现1处不符合要求扣2分。

12.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

（10分）

14.1（10分）现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。

（15分）

15.1是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（5分），医患沟通实施情况（5分），一处不规范扣2分。

14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

（15分）

16.1（5分）查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，一处不符合要求扣2分。

16.2（5分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，一处不符合要求扣2分。

16.3（5分）是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不给分，无三调联动机制扣2分，处置不当引发群众事件每例扣2分。

15.创建平安医院，优化医疗执业环境。

（15分）

17.1（4分）是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定突发纠纷事件等应急处置预案，一处不规范扣2分。

17.2（2分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员，一处不规范扣1分。

17.3　（4分）及时、准确报送平安医院月报表等资料，一处不规范扣1分。

17.4（2.5分）是否与当地公安部门联合设立警务室，未设立不给分。

17.5（2.5分）是否实施医疗责任保险，未实施不给分。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像工作质量。

（160分）

16.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制，加强检验科质量管理。

（80分）

1、（10分）是否建立生物安全管理责任制，单位法人是实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作（5分）；

2、（25分）单位是否建立有生物安全管理制度，包括：

①实验室人员准入制度；②菌毒种或样本等感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度。

缺少1项扣2分；缺1项相关记录扣1分。

3、（10分）检验科管理制度完善；临床实验室工作制度、各级人员岗位责任制度、标本送检核对及拒收制度、仪器管理制度、试剂采购管理制度、质控制度、检验报告审核制度、急诊检验制度、危急值报告制度、检验报告差错事故登记处理制度、抱怨处理及信息反馈制度、值班制度、消毒隔离制度、废物处理制度等。

缺少1项扣2分；缺1项相关记录扣1分。

4、（10分）有分析前质量保证措施，遵守操作规程。

5、（10分）按有关规定开展室内质控（5分）；参加省临检中心室间质评（5分）。

6、（10分）检查报告内容完善，包括：

实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；其他需要报告的内容（免责声明）；缺项每项扣1分。

7、（5分）平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行。

重点要求

检查内容和检查方法

存在问题和扣分

得分

17.重视医学影像工作质量（80分）

19.1（10分）建立并落实有关工作制度，定期组织学习、开展疑难病例讨论等，检查科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本，差错事故登记本等，缺1项扣2分。

19.2（10分）诊断报告由具备资格的人员签发，各部门的工作人员有相应上岗证书，实行报告医生双签名制度；每1项不符合要求扣5分。

19.3（20分）照片质量：

平片检查甲片率≥40%，CT检查甲片率≥80%，随机抽查20张X光片、20张CT片，每项甲片率降低5%扣2分。

19.4（20分）诊断报告书写及内涵符合基本规范，诊断结论合理，随机抽查20分影像报告，一份报告不合要求扣1分。

19.5（20分）超声诊断阳性率大于70%（10分）；签发报告规范（10分）；严禁非法鉴定胎儿性别，发现1例扣完本项分值。

工作亮点

单位

工作

亮点

简述