普外科个性化护理表单.docx
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普外科个性化护理表单
大肠癌个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑：
与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关。
病人未发生过度焦虑或焦虑减轻
□心理护理大肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，对疾病的康复缺乏信心。
关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气及信心。
□心理健康的术后病人与其交流，使其了解只要护理得当，肠造口并不会对其日常生活、工作造成太大影响，以消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。
同时争取家人与亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持。
□给予病人安抚和体贴
□患者主诉焦虑减轻；
□患者主诉焦虑消失
营养失调低：
于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。
病人的营养状况得以维持或改善
□营养支持术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等。
必要时，少量多次输血、输清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症。
若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，遵医嘱及早纠正机体水、电解质及酸碱失衡。
□若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，遵医嘱及早纠正机体水、电解质及酸碱失衡，提高其对手术的耐受性。
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者营养失调状况减轻
□患者营养能满足机体需要
自我形象紊乱：
与行肠造口后排便方式改变有关。
病人能适应新的排便方式，并自我认可
□肠道准备充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，预防吻合口瘘，增加手术的成功率。
具体包括以下几方面。
□饮食准备，传统饮食
□肠内营养，术前3-5天给予
□肠道清洁，术前一天给予清洁肠道。
□患者了解
自我形象的紊乱与造口有关
□患者掌握并会正确使用造口袋及护理
□肠道清洁采用：
导泻法、灌肠法口服肠道维生素。
□肠造口腹部定位
□阴道冲洗女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3日每晚需行阴道冲洗。
□引流管护理、肠造口护理。
□造口袋的正确使用与更换
□预防造口及其周围常见并发症
知识缺乏：
缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识。
病人能复述疾病相关知识，并能配合治疗和护理
□建议定期进行粪便潜血试验、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检等检查，做到早诊断，早治疗
□警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌
□积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、壳罗恩病等
□鼓励病人参与床上活动，指导其床上移动的方法，逐步完成各项生活自理活动注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病
□多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中动物性脂肪摄入量。
□患者能了解相关知识
□患者能熟知相关的护理知识
潜在并发症：
切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。
术后并发症能得到有效预防或及时发现并处理
□饮食调整根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水。
□参加适量的体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。
□指导病人正确进行结肠造口灌洗其目的是洗出肠内积气、粪便；炎便；养成定时排便习惯。
□复查每3—6个月定期门诊复查。
□患者未发生切口感染
□虽发生被及时发现处理
肝癌个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/紧张：
与患者担心手术效果与并发症有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导
□向患者介绍手术的必要性、手术方式和注意事项
□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
相关知识缺乏：
与患者缺乏对肝癌术后恢复情况及治疗效果的信息及相关知识的缺乏。
患者了解戒烟酒、加强营养和保证充足睡眠的重要性；患者掌握手术前后注意事项和功能锻炼方法并能积极配合
□术前健康教育：
□术前检查;协助患者完成术前检查、告知患者检查的目的及注意事项。
□营养支持：
指导患者合理膳食，给予患者高蛋白、高热量、粗纤维、易消化食物。
□睡眠支持：
有针对性的解决或消除影响睡眠的因素，夜间入睡困难者，可适量给予安眠镇静剂，以保证充分睡眠。
□多饮水：
预防患者发生尿路感染。
□减轻体重：
因为肥胖易导致患者出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题。
□戒烟：
吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。
□停止服用非甾体药物：
如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响患者肾功能。
□呼吸训练：
指导患者练习正确的咳嗽、深呼吸方法（缩唇呼吸训练、腹式呼吸、吹气球与吸气练习），指导患者正确的咳痰方法。
□床上练习使用大小便器：
避免由于体位改变而引起尿潴留、便秘发生□康复锻炼：
指导患者行踝关节背伸跖屈和股四头肌等长舒缩训练，根据患者行伸膝抬高和主动屈膝训练，向患者讲解、示范和指导助行器械和拐杖的正确使用方法。
□患者了解戒烟酒、加强营养和保证充足睡眠的重要性；
□患者掌握手术前后注意事项和功能锻炼方法并能积极配合
疼痛:
与手术部位切口有关
患者主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适
□手术切口疼痛：
评估疼痛情况，遵医嘱应用镇疼药，为患者提供安静舒适的环境
□康复锻炼疼痛：
康复锻炼前1小时口服镇痛药，减轻患者因康复训练引起的疼痛，增强患者的康复参与性。
□感染疼痛：
及时清创换药，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素
□心理护理：
耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。
□止痛治疗的护理：
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等。
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉疼痛消失
潜在并发症：
感染
患者未发生感染或虽发生被及时发现处理
□密切观察患者体温变化，观察局部伤口有无红肿热痛等征象
□观察患者伤口敷料的渗血情况，如有渗出或污染，应立即更换敷料
□保持伤口引流管固定稳妥，维持引流管通畅，观察引流液的性状、颜色、量。
□做好尿管护理：
尿道口护理2次/天，防止尿液逆流，鼓励患者多饮水防止感染
□加强营养：
指导患者多进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的蔬菜和水果等
□患者未发生感染
□虽发生被及时发现处理
胆石症人个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/紧张：
与患者担心骨折不愈合有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导
□向患者介绍保守或手术治疗的必要性、手术方式和注意事项
□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。
评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素并采取措施。
□评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据
□进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。
□LC术前的特殊准备：
皮肤准备，呼吸道准备。
□观察患者有无腹膜刺激征。
□遵医嘱给予镇静止痛药物。
□必要时给予胃肠减压
□及时发现征象并及时处理
知识缺乏：
缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。
患者能了解胆石症的相关一系列的护理知识于护理举措。
□心理-社会状况：
了解病人及家属对疾病的认识，根据病情有重点的给病人讲解。
□给予患者健康宣教。
□认知-心理情况：
了解病人及家属对术后康复知识的掌握程度，给予患者心理护理。
□听取患者的焦虑，根据患者所担心的护理问题给予指导及措施。
□给予患者正确的饮食指导。
□告知患者定期回院复查，如出现不适要及时回院复查。
□患者能够了解胆石症相关知识
□患者能熟知胆石症相关知识
体温过高：
于胆管结石梗阻导致急性胆囊炎有关
患者体温
恢复正常
体温
□根据患者体温情况，采取物理降温和（或）药物降温。
□给予患者适当的营养支持
□保持病室内适宜的温度及湿度。
□保持患者舒适，床褥勿覆盖过多，及时更换汗湿的床单及衣物。
□加强观察，动态观察体温。
□患者体温恢复正常
□患者体温稳定
急性胆囊炎个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/紧张：
与患者担心骨折不愈合有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导
□向患者介绍保守或手术治疗的必要性、手术方式和注意事项
□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
急性疼痛与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关。
患者主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适
□严密监测生命体征，观察腹部体征变化
□嘱病人卧床休息，取舒适体位；指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。
□对诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。
□手术切口疼痛：
评估疼痛情况，遵医嘱应用镇疼药，为患者提供安静舒适的环境
□感染疼痛：
及时清创换药，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素
□心理护理：
耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉疼痛消失
营养失调：
低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关。
患者营养能满足机体需要量
□对非手术治疗的病人，根据病情决定饮食种类，病情较轻者可予清淡饮食。
□给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。
□禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。
□拟行急诊手术的病人应禁食，经静脉补充足够的水、电解质、热量和维生素等，维持水、电解质及酸碱平衡。
□患者营养失调状况减轻
□患者营养能满足机体需要
相关知识缺乏：
与患者缺乏对手术前后注意事项及相关功能锻炼的了解有关
患者了解戒烟酒、加强营养和保证充足睡眠的重要性；患者掌握手术前后注意事项和功能锻炼方法并能积极配合
□术前健康教育：
□术前检查;协助患者完成术前检查、告知患者检查的目的及注意事项。
□营养支持：
指导患者合理膳食，给予患者高蛋白、高热量、粗纤维、易消化食物。
□睡眠支持：
有针对性的解决或消除影响睡眠的因素，夜间入睡困难者，可适量给予安眠镇静剂，以保证充分睡眠。
□多饮水：
预防患者发生尿路感染。
□减轻体重：
因为肥胖易导致患者出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题。
□戒烟：
吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。
□停止服用非甾体药物：
如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响患者肾功能。
□呼吸训练：
指导患者练习正确的咳嗽、深呼吸方法（缩唇呼吸训练、腹式呼吸、吹气球与吸气练习），指导患者正确的咳痰。
□患者了解戒烟酒、加强营养和保证充足睡眠的重要性；
□患者掌握手术前后注意事项和功能锻炼方法并能积极配合
潜在并发症：
出血、胆瘘、感染等
患者未发生出血、胆瘘、感染等术后并发症
□病情观察：
观察生命体征、腹部体征及引流情况，评价有无出血及胆汁渗漏。
□营养支持：
术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补给足够的热量。
□严密监测患者体温变化，体温过高时及时通知医师。
□维持水、电解质平衡。
□防治胆汁刺激和损伤皮肤。
□患者未发生出血、胆瘘、感染等
□虽发生被及时发现处理
肠梗阻个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
急性疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。
病人腹痛程度减轻
□缓解疼痛与腹胀：
胃肠减压。
□安置体位：
取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸
□应用解痉剂：
在确定无肠绞窄后，可用阿托品、654-2等抗胆碱类药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解。
□按摩或针刺疗法：
若为不完全性，痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。
□心理护理：
耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。
□止痛治疗的护理：
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等
□患者主诉疼痛减轻；
□患者主诉疼痛消失
焦虑/紧张：
与患者担心手术效果与并发症有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导
□向患者介绍手术的必要性、手术方式和注意事项
□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者紧张焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
体液不足:
与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。
病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效的灌注量。
□补液：
补充液体的量与种类取决于病情，包括呕吐次数、量及呕吐物的性状等以及皮肤的弹性、尿量、尿比重、血液浓缩程度、血清电解质、血气分析结果等。
故应严密监测上述病情及实验室检查结果的变化。
□饮食与营养支持：
肠梗阻时需禁食，应给于肠外营养。
若梗阻解除，病人开始排气、排便、腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，忌易产气的甜食和牛奶等，如无不适，24小时后进半流质饮食，3日后进软食。
□呕吐护理呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，以免误吸引起吸入性肺炎。
呕吐后给予漱口，保持口腔清洁，观察和记录呕吐物颜色，性状和量。
□严密观察病情变化、及早发现绞窄性肠梗阻、及时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以及腹痛、腹胀和呕吐物等变化，及时了解病人各项实验室指标。
镇静剂，以保证充分睡眠。
□腹部x线检查可见孤立、突出胀大的肠绊，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示腹腔积液。
此类病人病情危重，应在抗休克，抗感染的同时，积极做好术前准备。
□患者了解戒烟酒、加强营养和保证充足睡眠的重要性；
□患者掌握手术前后注意事项和功能锻炼方法并能积极配合
潜在并发症：
术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘。
病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理。
□肠梗阻：
鼓励病人术后早期活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。
□向患者介绍翻身的目的、意义、方法及注意事项，以取得配合
□腹腔内感染及肠瘘：
如病人有引流管，应妥善固定并且保持通畅，观察记录引流夜色、质、量。
更换引流管时注意无菌操作。
检测生命体征变化及切口情况。
□鼓励病人参与床上活动，指导其床上移动的方法，逐步完成各项生活自理活动。
□患者未发生并发症
□发生及时处理
胃、十二指肠溃疡病人个性化护理计划单
科室：
床号：
姓名：
住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
签名
护理评价
日期时间
签名
焦虑/紧张：
与患者担心手术效果与并发症有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□评估患者基本情况，针对患者具体情况给予心理疏导
□向患者介绍手术的必要性、手术方式和注意事项
□向患者介绍同种疾病患者术后恢复情况
□鼓励患者倾诉自己的想法
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
急性疼痛;与胃十二指肠粘膜受侵蚀、手术创伤有关。
病人疼痛减轻或缓解
□禁食，持续胃肠减压，减少胃液及周围组织的刺激。
□心理护理：
耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。
□应用解痉剂：
在确定无肠绞窄后，可用阿托品、654-2等抗胆碱类药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解
□安置体位：
取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸
□止痛治疗的护理：
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等
□患者自述疼痛有所减轻
□患者疼痛能忍
体液不足；
与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关
病人能描述体液的自我感觉，能维持病人体液平衡。
□严密监测生命体征。
□禁食期间应静脉补充液体。
记录24小时出入水量，及时了解病人各项检查结果，为合理输液提供依据，避免水、电解质平衡失调
□患者体液不足状况改善
□患者能维持体液平衡
潜在并发症：
出血、十二指肠残端破裂，吻合口瘘。
患者未发生并发症，或发生已被处理
□病情观察术后每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、直至血压平稳。
□体位术后一般先去枕平卧位。
待病人血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环。
□引流管护理：
妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出。
□禁食、输液护理禁食期间应静脉补充液体。
记录24小时出入水量，及时了解病人各项检查结果，为合理输液提供依据。
□鼓励早期活动
□饮食护理：
拔胃管后当日可饮少量水或米汤：
如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50-80ml：
第3日进全量流质，每次100-150ml：
进食后无不适，第4日可进半流质饮食。
食物宜温、软、易于消化，少量多餐。
开始时每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
□患者未发生并发症
□虽发生被及时发现处理
（注：
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