医院医保治理制度国家标准.docx

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医院医保治理制度国家标准

医保治理工作制度

依照社保局医疗保险治理和医疗治理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真查对病人身份。

参保人员就医时，应查对医疗保险手册。

遇就医患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘故的不得利用医疗保险卡直接办理住院记录，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规按时刻（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《黑龙江省大体医疗保险药品目录和医疗效劳项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗效劳设施须事前征得参保人员同意，并在病历中签字确认，不然，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处置。

　　四、严格依照《处方治理方法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可别离开具处方），门诊每次配药量，一样疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必需在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处置。

严格把握用药适应症，住院患者出院时需巩固医治带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须通过医院审批同意方可进医保利用。

不然，一概自费利用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必需达到80%、中成药必需达到60%。

（操纵自费药利用）。

住院病人需要重复检查的必需有缘故分析记录。

　　八、严格把握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊医治、检查的病人作住院处置,住院病历内容必需标准完整，如发觉住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、查验医嘱的情形引发医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格依照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇共计费、累计计费（如氧气费等），各类费用记帐必需与病历医嘱相符合。

由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各类渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违背以上制度规定者，按职工奖惩条例处置，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度

一、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和治理方法。

二、不断提高大体医疗保险治理效劳水平，尽力为广大参保患者提供优质高效的效劳。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构效劳协议书》的各项规定，严格依照协议要求开展医保治理工作。

4、严格依照《医疗保险定点机构运算机局域网运行治理制度》标准工作行为，熟练把握操作规程，认真履行职位职责。

五、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。

六、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终依照上传总额结回费用。

医保办工作职责

一、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，成立健全医保工作的规章制度。

二、尽力学习、宣传医保政策规定，提高业务素养。

踊跃主动的支持、配合和和谐医保部门的各项工作，并结合实际运行情形提出意见和建议。

3、负责全院医保治理工作。

和谐好医保治理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、依照有关医保文件精神，严格把握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受大体的医疗保证和优质的医疗效劳。

五、标准医疗行为，确保医疗平安，保证工作序的运行。

六、设专人负责运算机医保局域网的治理和保护，保证运算机硬件、软件和系统的正常运行。

大体医疗保险治理规定

一、做到就医患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所利用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，利用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

二、办理门诊收费时，如发觉所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发觉因斗殴、酗酒、违法犯法、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者利用医保卡就医应及时通知医保办。

4、严格执行医保治理中心制定的医保特定病种门诊的治理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。

正确利用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

五、凡向参保人员提供超出医保范围之外的用药、医治、，应征得参保人员或其家眷同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由假设干选择时，在质量标准相同的情形下，应选择疗效好、价钱较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的保护工作。

新购药品应及时调整医保类型并上传至医保治理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据平安。

大体医疗保险就医治理规定

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人若是是医保病人要查对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的说明。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的利用老药、经常使用药和甲类药。

3、坚持利用医保用药和非医保用药分处方开方的原那么，坚决杜绝大处方、人情方、不规那么用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有疑心的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白医治，明明白白用药，明明白白消费。

五、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批抱病种对症用药，认真把握药品的适应症、用药范围和用药原那么，坚持执行低水平、广覆盖、保障大体医疗需求的原那么。

六、对进行和利用非医保范围的医疗效劳，要征的医保病人的统一，以幸免医保病人个人承担的费用增加。

运算机系统治理员职责

一、熟悉并治理全院医保网络系统和通迅线路的散布，熟练把握全站医保运算机设备的运行状态。

能排除一样故障。

对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

二、负责医保系统软件的日常保护，按期对主机系统资源和数据库资源的保护和治理，并对病毒做好预防方法。

3、认真学习医保各项规定，熟练利用应用程序，常常对目录库进行必要的检查及保护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处置，由医保治理中心统一进行操纵。

五、按期向医保治理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行查对。

六、负责对医保工作人员进行指导和平安培训，确保系统平安运行。

门诊刷卡工作人员职责

（医保治理部份）

一、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人大体信息。

二、严禁擅自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真认真审核的基础上严格依照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不许诺其他非操作人员进行违规操作。

保证系统正常运行，标准、正确的进行运算机操作。

五、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历治理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限很多于30年。

   二、急诊留观病历和住院病历别离编号保留。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注持续的页码。

   三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

   四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通进程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

二、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、深造生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前去病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完整。

丢失病案者将视情给予经济和行政惩罚。

五、本院医师调离，转业或其他缘故离开本院，归还全数所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规按时限完成病历后予以提供）：

一、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

二、受理申请时，申请人依照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

合同或法律还有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具搜集证明的法定证明及执行公事人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、能够为申请人复印或复制的病历资料包括：

住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（查验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（医治）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情形下封存病历。

封存的病历由病案室负责保管。

封存的病历能够是复印件。

处方治理制度

１、凡医保利用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。

２、处方必需用钢笔书写，项目填写完整，笔迹清楚，并有医师签名。

如需更改，医师必需在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额治理。

５、毒、麻、限剧药品处方必需利用专用途方笺，其用量不得超过规定的

经常使用量。

６、处方当日有效，假设超过时限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应天天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保留。

一样处方

保留一年备查，麻醉药品处方保留三年备查，毒性及精神药品处方保留二年备查。

门诊特殊病治理制度

参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确信后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写