脑动脉供血不足病历模板.docx
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脑动脉供血不足病历模板
姓名：
陈
性别：
女
年龄：
51岁
民族：
汉族
住址：
***
婚姻：
已婚
出生日期：
1966-03
证件号码：
41
工作单位：
暂无
职业：
农民
详细地址：
***
联系电话：
-
联系人：
张
关系：
配偶
入院日期：
2017-3-5
病历完成日期：
2017-3-5
病史申诉者：
本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史：
三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：
平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核
”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：
生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：
初潮年龄：
15岁，行经天数：
4-5天，间隔天数：
28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：
适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：
父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.8℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。
余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。
颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。
辅助检查
颈椎片示：
颈椎骨质增生；腹部彩超示：
1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：
脑动脉供血不足
医师：
2017-3-516:
00首次病程记录
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。
三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
查体：
T36.8℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
颈椎片示：
颈椎骨质增生；腹部彩超示：
1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：
脑动脉供血不足。
诊断依据：
主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。
诊疗计划：
患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：
活血化瘀；以及对症支持治疗。
医师：
2017-3-68:
30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发性，每次发作持续2-4分钟。
查体：
神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日治疗继续按原方案执行。
医师：
2017-3-89:
30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解，四肢乏力、麻木症状较前减轻。
查体：
神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。
心
肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-108：
00
今日查房患者诉患者自述头晕，头痛症状基本消失，恶心、呕吐消失。
查体：
神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。
心肺功能正常，肠鸣音可。
今日给予复查：
GLU：
5.46mmol/L，CHO5.91mmol/L,TG1.56mmol/L；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流减慢；患者病情已基本稳定，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-3-129:
30
今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻木症状基本消失，查体：
神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名：
陈入院日期：
2017-3-5
性别：
女出院日期：
2017-3-12
年龄：
51岁住院天数：
7天
入院情况：
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
”为主诉入院。
三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
辅助检查：
颈椎片示：
颈椎骨质增生；腹部彩超示：
1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：
脑动脉供血不足
诊疗经过：
患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：
活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，患者要求出院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
出院诊断：
脑动脉供血不足
出院医嘱：
1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食，注意休息，勿劳累；
3.不适随诊。
医师：
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