外科学经典笔记总结.docx
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外科学经典笔记总结
水电平衡:
体液60%,其中细胞内40%,细胞外液20%(组织间液、血浆、第三间隙液)是内环境。
肾素-醛固酮系统维持血容量,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。
NaK=54。
钾3555尿素氮2882。
等渗性缺水:
最容易,不口渴,5%血容量不足,6%~7%休克伴代酸。
补充平衡盐溶液(等渗平衡盐)。
等渗性缺水:
补等渗盐水量L=(血细胞比容上升值/血细胞比容正常值)×体重kg×0.25
低渗性缺水:
组织间液减少>血浆的减少,低钠性休克。
低渗血容量低,高渗细胞内脱水而口渴。
低渗性缺水:
需补充的钠盐量mmol=(血钠的正常值-血钠测得值)mmol/L×体重kg×0.6(女性0.5)
消化液急性丧失是等渗,持续丧失是低渗。
低渗性缺水:
中度缺钠:
120~130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g
高渗性缺水:
中度缺水:
缺水量为体重的4~6%。
高渗性缺水:
补水量mL=(血钠测得值-血钠正常值)mmol/L×体重kg×4
钾:
过浓过多,过快过早。
多吃多排,少吃少排,不吃也排。
钾3555,总量<8g,浓度<3g/1000ml,速度<80d/min。
低钾:
肌无力,腱消失,肠麻痹,传导阻滞,节律异常。
T低平倒置,ST降低、QT延长、U波。
低钾低氯尿酸代碱。
(肾小管KNa和HNa有竞争性抑制,低钾则HNa交换增多,Na重吸收,H排出造成尿呈酸性)。
浓度:
≤O.3%,40mmol/L,3克;速度:
(<80滴/分,20mmol/h);见尿补钾:
(尿量>40ml/h);补钾不过量(24h补钾量<6~8g:
100~200mmol)。
浓度40,速度20。
高钾:
肾功能减退,休克骤停。
T髙尖,QT延长、QRS增宽、PR延长。
25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U,6d/min。
酸减反钾(酸碱平衡与钾是反的),低钾低氯尿酸代碱,代碱:
糖盐+K。
钠和氯:
1.维持细胞外液的渗透压,影响细胞内外水的移动;2.参与机体酸碱平衡的调节;3.参与胃酸的形成;4.维持神经肌肉的正常兴奋性,Na可增强神经肌肉的兴奋性。
钙:
1.降低毛细血管和细胞膜的通透性,过敏反应时通透性增高,可用钙剂治疗;2.降低神经肌肉的兴奋性,低血钙使肌肉兴奋性升高,引起抽搐,也可用钙剂治疗;3.作为Ⅳ因子参与血液凝固过程;4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。
钾:
1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢;2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡;3.参与静息电位的形成,静息电位就是钾的平衡电位;4.维持神经肌肉的兴奋性,高钾使神经肌肉兴奋性增高,低钾使兴奋性降低;5.维持正常心肌舒缩运动的协调,高钾抑制心肌收缩,低钾导致心律紊乱。
代酸:
5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-测得值〕mmol/L×体重kg×0.4
代酸呼吸深快,代碱呼吸浅慢、四肢抽搐,呼酸呼吸困难,呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。
(代碱浅慢呼碱浅快,四肢抽搐)
代谢因素:
SB、BB、BE,酸↓碱↑
呼吸因素:
PaCO2、AB(代酸↓代碱↑)
pH:
3.5~4.5
PaCO2:
35~45(通气)
BB:
45~55
SB:
22~27(标准的SB)
BE:
±3
输血:
全血丢失:
血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。
急性失血<20%,Hb>100g给晶体。
急性贫血Hb<70g输血。
慢性贫血输血以症状为主,Hb<60g输血伴有症状的才输血。
红细胞悬液:
成人1单位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。
少白细胞的红细胞:
多次输血伴发热(白细胞血型不合引起的发热反应),器官移植,需反复输血者,再障。
洗涤红细胞:
过敏,高钾,自免阵红。
少白发热,洗涤过敏。
浓缩血小板:
我国规定:
一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个,20×109/L伴有严重出血。
每m2体表面积输入1.0×1011个血小板,增高(5~10)×109/L。
新鲜冰冻血浆(FFP):
几乎含有血液全部凝血因子,临床上使用最多的一种血浆。
首次每㎏体重10~15ml,维持剂量每㎏体重5~10ml。
普通冰冻血浆:
它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。
白蛋白:
扩容,能和胆红素可逆结合,降低血清胆红素,防止核黄疸。
溶血无尿红,梗阻无尿原。
非溶血性发热平稳。
溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。
过敏无时间。
细菌高热。
循环超负荷左心衰、高血压。
外科休克:
组织和细胞缺氧,骤停4min。
诊断看临床表现。
微循环:
微动脉总开关,毛细血管前括约肌分开关,微静脉后开关,中间真网和通血构成直捷通路。
收缩期应激交感收缩,扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭,衰竭期DIC。
休克代偿早期:
微循环收缩期,脉压小心率快。
休克抑制期:
中度收缩压90~70mmHg丢失20~40%(800~1600ml)。
重度青紫,脉速,70mmHg。
休克指数(脉/收0.5无休克)尿量25容量不足,30纠正。
1.中心静脉压CVP:
右心房→正常5~10cmH2O,<5血容量不足。
>15心功能不全。
>20充血性心力衰竭。
2.肺毛细血管楔压PCWP:
反映左心房→低则血容量不足,高则肺循环阻力增高如肺水肿。
呼衰:
PaO2降低低氧血症型(Ⅰ型),再看PaCO2升高高碳酸血症型(Ⅱ型)Ⅰ换Ⅱ通。
弥散性血管内凝血DIC:
首先短暂的高凝,形成广泛微血栓,继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。
首先存在易引起DIC的基础疾病,①多发性出血倾向,血小板、凝血因子减少,纤溶亢进才能诊断。
1.出血是最突出的表现。
DIC:
纤原Fbg,凝原,小板碎红,鱼3P。
FDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物,增高代表纤溶亢进但不能鉴别是原发(纤维蛋白原)还是继发(纤维蛋白)。
D二聚体是继发性纤溶的标志。
1.凝血因子:
凝原。
2.血小板3.红细胞4.纤溶:
优球。
5.纤原裂解增多免疫FDP,凝酶时间延长,鱼3P。
中心静脉压:
低血容量不足,高低不平容量多,高平容量血管过度收缩。
平低补液试验,血压不会高。
(高低不平,高平,平低)
中心静脉压CVP4~12mmHg,
CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足,可补液试验(等渗盐水250ml,10min内静注,血压升高而CVP不变则血容量不足。
血压不变而CVP升高则输进去的东西被心脏打不走,心功能不全。
)
感染性休克:
革阴,暖休克血管扩张,脉压尿量>30。
多系统器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全综合征(MODS):
1.创伤+基础疾病2.缺血再灌注和全身炎症反应。
急性肾功能衰竭:
ARF,突然尿量减少,肾前=休克可逆,肾后=梗阻可逆,肾性=急性肾小管坏死,中毒过敏。
尿400,100,低比重,高钾猝死。
肾衰高钾代酸低钙盐。
急性肝衰竭:
不用脂肪乳。
应激性溃疡:
出血、穿孔。
先保守后手术。
成人呼窘:
ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。
多器官功能障碍综合征MODS:
严重感染、创伤、休克,24h后发生的序贯渐进的临床过程。
24h内叫复苏失效。
(肝肾综合征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭)。
急性肾衰竭少尿:
1.水电紊乱(水中毒、高钾血症、代酸)2.代谢产物积聚3.出血倾向。
应激性溃疡:
腹腔动脉收缩,胃肠缺血,引起缺血性损伤和能量代谢障碍。
急性肝衰竭:
1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发性细菌性腹膜炎(大肠杆菌)。
复苏:
心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。
双人单次,单人双次。
80~100次/分。
有效指标:
大动脉搏动,瞳孔变小,二氧化碳分压升高。
室早室速利多。
二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。
围手术期处理:
禁食12禁饮4,血压≤160/100mmHg不用管。
急性心肌炎手术耐受最差,心梗6个月,心衰3~4周。
血糖维持高水平5.6~11.2、尿糖+~++。
术后体位:
休克头5脚20,V字形。
切口:
Ⅰ级伤口/甲级愈合。
拆线:
头45,下腹会阴67,上腹79,四肢12,减张14,胶片12,烟卷47。
术后3~6日发热革阴杆菌感染。
呃逆膈下感染。
术后出血:
胸腔100ml持续3h剖胸。
500留置尿管。
手术后体位:
头部手术睡斜坡,颈胸手术睡高坡,腹部手术低半坐,脊柱臀部俯、仰卧,病人休克头脚高,有时也可取平卧。
外科营养:
创伤感染处理糖的能力下降,其他是高代谢和分解代谢。
肠外营养:
氮热比1:
150~200,颈内和锁骨下中心静脉。
葡萄糖过多导致脂肪肝。
钠钾54,月亮糖(150g)。
外科感染:
严格无菌操作。
非特异性感染:
炎症介质释放,血管通透性增加,血浆渗出。
感染需制动。
疖面忌挤,痈背筋膜,急淋红线,脓肿金凝,金葡治疗:
早磺胺中青霉素晚万古。
蜂织拽链球,丹淋(边界)清青。
绿脓甜腥,变形恶臭。
持续繁殖败血症,间歇转移脓血症,二者并存脓毒血症,毒只有毒,菌只有菌。
革阳(向)外转移黄金多,革阴(向)大肠内转移真菌少,怕冷尿多。
感染性休克:
革阳高排低阻暖休克,血管扩张,脉压尿量>30。
特异性感染:
结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。
破伤风:
革阳厌氧芽孢杆菌,毒血症,外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种,咬肌收缩,苦笑面容,骨折,膈肌痉挛,尿潴留,生不如死神清。
气性坏疽:
梭状芽孢杆菌,煮熟的肉,捻发音。
涂片:
革阳粗大杆菌,白少,X线肌群气影。
处理:
清创是关键,大剂量青霉素1000U。
创伤:
8h内污染手可一期缝合,12h后感染伤口,头面神经48h也可一期缝合。
挤压综合症:
肢体肿胀,血红蛋白尿,高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。
休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。
患肢不抬高不加压,给碱性饮料或等渗盐水+1.25%碳酸氢钠。
火器伤:
早期抗生素和破伤风,切口要够大,清创要彻底。
4~7延期缝合,二期缝合:
早8~14天,晚14天后。
外科感染的因素:
局部和全身(老人营养不良,激素免疫缺陷,糖尿严重休克)。
创伤的临床分类:
复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。
创伤后的病理:
血管反应和细胞反应。
创伤后的全身性反应:
心胸尿肠,体液潴留,蛋白分解。
创伤后的并发症:
感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。
烧伤:
休克最常见,革阴。
3(头)、3(面)、3(颈),5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂),13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴),5(臀部)、21(双侧大腿)、13(双侧小腿)、7(双足)。
小儿头大、腿短。
3度4分法。
Ⅰ°红,Ⅱ°泡:
浅Ⅱ°大泡剧痛。
深Ⅱ°小泡不痛,瘢痕。
Ⅲ°焦痂,无水泡。
中度烧伤:
Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度烧伤:
Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。
额外丢失:
成人1.5,儿童1.8,婴儿2.0;晶体:
胶体=中、重2:
1,特重1:
1。
第一个24h量的1/2必须在8h内补完。
胶体给血浆为主,晶体给平衡盐即乳酸林格氏液(2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠)。
破伤风抗毒素。
烧伤休克补液量是否充足的指标:
尿量1ml/kg/h以上。
烧伤与微循环:
烧伤后微循环的三个区带(凝固带、瘀滞带、充血带)重点改善瘀滞带的血流,防止血栓形成。
虎杖活血化瘀。
1.烧伤后皮肤微血管分收缩型(易有血栓形成)和扩张型(不易);2.微血栓形成是使烧伤深度和范围加重的原因。
3.改善微循环,防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度发展。
第一个24小时内
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失)
成人1.5ml
儿童1.8ml
婴儿2.0ml
第一个24小时的1/2
晶体液:
胶体液
中、重
2:
1
同左
特重
1:
1
基础需水量
2000ml
60-80ml/kg
100ml/kg
同左
电烧伤:
电伤心,深不可测。
电烧伤:
均为3度,创面小而深,水肿严重,跳跃式深度烧伤,继发性反复出血。
肿瘤:
良性瘤,恶性:
上皮癌,间叶肉瘤,胚胎性母细胞瘤。
良与恶看细胞分化、异型性,癌与肉瘤看组织来源。
交界性浸润性生长。
良性:
长的慢,包膜完整,不复发不转移,仅局部肿块。
恶性:
高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。
肿块疼痛、溃疡出血、梗阻转移、全身症状。
恶性肿瘤的生物学特征:
自主性、可转移性、去分化性、自行消退。
(自主转移,自行分化)。
食管、胃化学性烧灼要6个月。
恶性肿瘤:
青年多肉瘤。
乳癌腋下锁骨上,鼻咽癌颈淋,直肠癌腹股沟。
肝骨碱性,前列腺酸性,肝恶淋乳酸,肺α-酸性糖蛋白。
CEA肠胃肺乳癌,鼻咽癌EB抗体。
内胚窦AFP。
分期T原发N淋巴M转移。
卵巢、胃癌种植盆腔。
消化道肿瘤门静脉转肝,四肢肉瘤体循环转肺,肺癌动脉播散全身,肝癌肝内播散。
骨转移钙高。
化疗治愈:
绒毛上皮癌,睾丸精原,B淋巴瘤,急淋。
放疗敏感:
淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。
细胞毒烷化剂:
DNA环氮烷。
抗代谢药:
5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷。
抗生素类:
什么霉素。
生物碱类:
什么碱。
激素类和其他顺铂。
阿霉素心毒,长春神经炎。
颈部疾病:
甲状腺:
结扎上极要紧贴腺体,结扎下极要远离腺体,上紧下松。
迷走喉返声嘶,双侧气切。
喉上也迷走,内感粘膜外支环肌。
甲状旁腺素→升钙降磷。
单纯甲状腺肿:
肿大无毒缺碘。
早期弥漫后期结节。
治疗甲状腺素片。
甲亢:
原发甲亢最常见,弥漫肿对称肿大、突眼。
诊断:
甲状腺摄131I,2h25%,24h50%,高峰前移。
继发:
多结节性腺肿后甲亢,无突眼,易损心。
手术:
妊娠早、中期手术,青年不手术。
基础代谢率=(脉率+脉压)-111。
休克脉收,基础脉压。
甲亢术前准备:
1.气管受压2.心脏扩大3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常,再碘剂2周后可手术;症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。
药物:
硫脲类抑制合成。
碘剂抑制释放,抑制蛋白水解酶。
术后:
48h内憋死的:
出血、喉头水肿、气管塌陷、痰堵、双喉返损伤。
甲亢危象:
甲亢消耗肾上腺皮质素。
为什么要给大量葡萄糖?
术后12~36h高热>39℃,脉快>120。
10%GS+10%碘化钠10ml。
高热脉速,给碘。
甲状腺腺瘤:
单发,术中冰冻。
甲状腺癌:
乳儿最多,髓样癌:
来源于滤泡旁细胞(C细胞)分泌降钙素,5-羟色胺和降钙素,临表:
腹泻心悸潮红和血钙降低。
甲状腺结节:
核素:
冷癌,热高功能腺瘤。
细针穿刺80%确诊。
术中实性次全切。
甲亢术前准备:
1.气管受压2.心脏扩大3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常,再碘剂2周后可手术;症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。
甲亢危象:
甲亢消耗肾上腺皮质素。
为什么要给大量葡萄糖?
术后12~36h高热>39,脉快>120。
乳房疾病:
酒窝Cooper韧带,桔皮淋巴管。
腋窝:
中央胸肌,外侧肩胛下。
血性溢液乳管内乳头状瘤(血性乳头)
急性乳腺炎:
抵抗力下降,乳汁淤积,金葡感染。
早期胀痛,进展期跳疼,晚期脓肿。
脓肿切开:
口对口、放射状、打通、穿刺点。
乳腺囊性增生病:
间质增生,周期性胀痛,经前胀痛,经后缩小。
内分泌治疗。
乳腺纤维腺瘤:
青年女性雌激素活跃,与月经无关。
乳腺癌:
来源导管上皮和腺泡上皮。
雌激素持续刺激有关。
酒窝Cooper韧带,桔皮淋巴管。
特殊乳癌:
炎性乳癌乳房红肿热痛,恶性最高。
湿疹样乳癌:
(Paget)。
T:
未查出、原位癌、2到5、似外侵。
N:
同侧无、有、动、旁。
M1:
锁上或远转。
Ⅲ期:
三个数相加≥4原则或含有N2或N3。
Tis0期、T1Ⅰ期。
扩大:
适用疑胸骨旁转移的。
改良:
保大切小或都保。
保乳术后必须放化疗。
腋窝淋巴结切除:
以胸小肌为界,Ⅰ组胸小肌外侧,腋下组。
Ⅱ组后侧,胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。
Ⅲ组腋上锁骨下组,胸小肌内侧的。
在病理学上三组淋巴结为乳癌转移的同一站淋巴结,均可为乳癌转移的第1站淋巴结,因此乳癌淋巴结清扫应包括上述所有的3站淋巴结。
化疗:
A阿霉素,F氟尿嘧啶,甲叶M,环CD。
放疗:
无淋不放,要放也要伤口愈合术后2~4周。
内分泌搞掉卵巢,拮抗雌激素三苯氧胺,雌ER孕PR激素。
乳癌TNM:
T22-5,T4进胸壁。
乳癌术后放射治疗:
保乳,全乳,内乳区淋巴结,腋淋巴结≥4个,肿块≥5cm。
乳癌TNM:
T22~5,T4进胸壁。
乳癌术后放射治疗:
保乳,全乳,内乳区淋巴结,腋淋巴结≥4个,肿块≥5cm。
腹外疝:
1.腹股沟管:
解剖:
皮下→腹外斜肌→腹内斜肌+腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。
前壁:
腹外斜肌腱膜。
后壁:
腹横筋膜和腹膜,还有腹股沟镰。
上壁:
腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。
下壁:
腹股沟韧带和腔隙韧带。
⑴内口即深环:
是腹横筋膜的卵圆形裂隙,腹股沟韧带中点上方约1.5cm。
⑵外口即浅环:
是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,位于耻骨结节的外上方。
⑶前壁:
为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
⑷后壁:
主要为腹膜和腹横筋膜,腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
⑸上壁:
为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑹下壁:
为腹股沟韧带和陷窝韧带。
腹股沟疝:
难复性有滑动盲肠。
嵌顿与绞窄看血运。
憩室Littre肠壁Richter。
斜疝与直疝区别:
斜疝小青年阴囊肿的像个梨子,疝囊在精索动脉前外侧。
只有Ferguson法:
加强腹股沟管前壁。
疝修补是最有效的治疗,污染不修补。
2.直疝三角:
外腹壁下动脉,内腹直肌外缘,底腹股沟韧带。
3.股管:
前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。
股管下口为卵圆窝,位于腹股沟韧带内下方,大隐静脉在此进入股静脉。
股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出,极易发生嵌顿和绞窄。
确诊后应及时手术。
最常用的术式为McVay修补法。
股三角:
倒三角形,底边腹股沟韧带,外侧边缝匠内侧缘,内侧边长收肌的内侧缘。
由外——内排列:
股神经—股动脉—股静脉。
外2内3,旋髂浅静脉,股外侧浅静脉。
腹壁浅静脉,阴部外静脉,股内侧浅静脉。
腹部损伤:
空腔破裂腹膜炎。
腹穿禁忌症:
腹胀、妊娠、粘连、躁动。
脾破裂:
占50%,最多的是真性,中央实质,被膜下实质周边,真性被膜破裂。
肝破裂:
B超,右横膈抬高。
中央容易继发肝脓肿。
<2cm缝合。
胰腺破裂:
1~2%。
出血少,体征轻。
小肠破裂:
早期腹膜炎。
结肠破裂:
晚期腹膜炎,常腹膜后感染。
小肠破裂:
早期腹膜炎,无气腹不表示没有小肠穿孔。
结肠破裂:
液体少而细菌多,严重的腹膜后感染。
仅右半结肠可一期缝合。
一期缝合禁忌症(严重感染、严重多发伤、严重肝硬化)。
腹膜后血肿:
盆腔内腹膜后血肿来自盆腔静脉丛压力低。
腰肋部瘀斑,突出表现是内出血征象、腰背痛、肠麻痹、伴尿路损伤常有血尿。
腹膜:
浆膜为主,无腺体无气体,强大的吸收能力。
化脓性腹膜炎:
原发性:
大肠、肺球、链球(血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染)。
98%以上是急性继发性:
大肠厌氧,链球变形都是混合性感染毒性大。
阑尾穿孔。
体征:
腹胀是加重标志和腹膜炎是主要标志。
手术治疗。
腹腔脓肿:
膈下脓肿:
伴胸膜炎、胸水。
好转后上腹痛,弛张高热,白高。
盆腔脓肿:
直肠膀胱刺激征。
胃、十二指肠疾病:
肠系膜上动脉血液供应全部小肠、盲肠、升结肠。
大弯网膜,小弯左右。
胃、十二指肠溃疡:
大出血可保守。
胃溃疡手术适应症:
1.内科无效,45岁;2.大2.5高位;3.恶变;4.有出血穿孔史;5.复合溃疡。
十二指肠溃疡:
龛影,瘢痕性幽门梗阻。
上1下2。
术后胃出血:
吻合口出血。
术后24→术中止血不确切;术后4~6天→吻合口粘膜坏死;术后10~20天→缝线处感染,腐蚀血管所致。
术后5~7天吻合口瘘。
倾倒综合征:
毕Ⅱ常早期高渗,晚期低血糖。
碱性反流性胃炎:
毕Ⅱ式后数月,胆汁胰液进入残胃所致。
上腹持续烧灼痛、呕胆汁、体重减轻三联症。
改行空肠Y型吻合术。
残胃癌:
5年。
胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。
胃十二指肠溃疡并发症:
穿孔:
男性十二球部前壁,老年妇女胃穿孔胃小弯。
突发剧痛刀割样,板状腹。
治疗:
穿孔左侧位,胃穿孔胃大切。
瘢痕性幽门梗阻:
呕吐隔夜宿食,无胆汁。
肯定手术。
胃癌:
胃窦淋巴。
早发现早诊断。
早期胃癌根治术6~8cm。
小肠结肠疾病:
1.肠系膜血管疾病:
血管栓塞或血栓形成。
1.肠系膜上动脉栓塞:
动脉远端绞窄处而非开口处。
2.肠系膜上动脉血栓形成3.肠系膜上静脉血栓形成(流水不腐户枢不蠹)4.非闭塞性急性肠缺血:
低灌注。
(动脉是急性的,要分清栓塞和血栓形成,栓塞是房颤,血栓形成是动脉粥样硬化。
症状重体征轻是急性肠缺血的特征性表现。
治疗是选择性动脉造影)。
肠扭转:
小肠扭转:
大学生打篮球突然肚子痛。
呕吐明显。
乙状结肠扭转:
老人蹲大便后肚子痛,腹胀明显,鸟嘴征。
二者都是绞窄性肠梗阻,血性呕吐或腹水。
肠梗阻:
痛、吐、胀、闭和腹部体征,机械动力,单纯绞窄。
空肠“鱼骨刺”。
嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。
肠套叠:
2岁以下,腹痛、血便、腹部肿块。
单纯与绞窄:
绞窄血性腹膜炎,脱水休克,呕血。
机械与麻痹:
麻痹低钾,全腹胀,无痛无音。
高位与低位:
低位呕吐粪臭,腹胀阶梯。
粘连小肠液平。
结肠癌:
乙状结肠最高。
CEA结肠癌监测。
右侧盲肠肿块多贫血,左侧直乙浸润多狭窄,结肠癌最常见溃疡型。
Dukes分期:
A局限于肠壁;B穿透肠壁;C淋巴结转移;D远处转移。
A再分为0、1、2三期,分别对应粘膜层(原位癌)、粘膜下层、肌层以外;C再分为1、2两期,分别对应结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结。
诊断:
腹泻便秘粘血便,精神创伤阑尾炎。
A:
B:
C:
80%、65%、30%。
根治手术:
左右横乙带淋巴。
阑尾炎:
盆位最多。
动脉回上,静脉回上门。
⑴急性单纯性阑尾炎;⑵急性化脓性阑尾炎;⑶坏疽性及穿孔性阑尾炎;⑷阑尾周围脓肿。
腰(后)闭(低)。
1.术后并发症:
⑴切口感染⑵出血⑶粘连性肠梗阻⑷阑尾残株炎⑸粪瘘。
2.急性阑尾炎的并发症:
⑴腹腔脓肿⑵内外瘘形成⑶门静脉炎。
小儿大网膜不全。
妊娠右上腹移位,腹壁抬高,大网膜难包裹。
老年临床轻而病理重。
阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入(阑尾是腹腔器官,阑尾小器官),由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节,所以当急性阑尾炎发病开始时,常表现为脐周的牵涉痛。
急性阑尾炎的主要因素就是阑尾穿孔的主要因素→阑尾腔阻塞。
盆腔处于腹腔最低部位,因盆腔腹膜面积较小,吸收毒素也较少,故全身中毒症状较轻而局部症状则相对明显。
其治疗效果好。
急性阑尾炎时,阑尾静脉中的感染性血栓,可以沿肠系膜上静脉至门静脉,导致门静脉炎症。
这是急性阑尾炎最严重的并发症。
婴幼儿急性阑尾炎右下腹体征不明显,很少有局部明显的肌紧张。
穿孔率高。
老年人容易缺血坏死。
妊娠手术切口应偏高。
直肠肛管疾病:
1.齿状线:
神经:
上内痔不疼,下外痔疼;
(2)动脉:
上直肠,下肛管;(3)静脉:
上门下腔;(4)淋巴:
上腹主或髂内,下腹股沟或髂外。
2.肛管直肠环切除大便失禁。
3.直肠指诊胸膝位,手术截石位。
4.肛裂:
便秘、疼痛、出血。
5.排便习惯改变,黏液血便,有无直肠癌。
1.直肠刺激症状2.肠腔狭窄症状。
6.手术:
联合:
距肛门Miles小7cm(有侵犯所以会阴切除)。
经腹:
Dixon大10cm。
拉下中间(可能侵犯齿状线上切除)。
年老(Hartmann)。
痔:
便时出血、痔块突出、疼痛、瘙痒。
肛周皮下脓肿:
全身中毒症状轻,局部肿胀,发红、压痛、有波动感。
肝脏疾病:
肝脓肿:
细菌性肝脓肿:
胆道系统最主要。
寒战高热肝区疼痛。
细菌性:
黄白色脓液,大量细菌。
并发症:
穿破和胆道出血。
阿米巴:
巧克力色,无臭味可找到阿米巴滋养体,血培养阴性,粪找阿米巴。
右膈下脓肿:
继发于化脓性腹膜炎,右肩牵涉痛较显著。
肝癌:
结节型最常见。
肝大:
为中、晚期肝癌最常见的主要体征。
AFP对原发性肝癌的诊断有肯定价值,可以发现极小的肝癌。
继发性:
B超发现“牛眼征”,肝内散发,无肝硬化,AFP阴性。
肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。
肝癌快进快出。
门静脉高压症:
18cmH2O,最常见的病因是肝硬化。
门静脉=肠系膜上+脾静脉。
1.分流术:
将门静脉系和腔静脉系连通起来。
2.断流术:
阻断门静脉与奇静脉间的反常血流,同时脾切除,贲门周围血管离断术:
冠状静脉、胃短、胃后、左膈下。
手术主要是防止出血。
腹壁海蛇头。
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