急诊科中医护理常规.docx

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急诊科中医护理常规

曲阜市中医院护理部

Nursingcaredepartment

第一章急诊科护理常规

一、急诊科一般护理常规

（一）病室环境

1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

2.根据病症性质，室内温湿度适宜。

（二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

（三）入院介绍

1介绍主管医师、护士，并通知医师。

2介绍病区环境及设施的使用方法。

3介绍作息时间及相关制度。

（四）生命体征监测，做好护理记录

1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2.新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。

3.若体温37.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。

4.若体温39以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸3次。

5.体温正常3次后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

6危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

（五）每日记录大便次数1次。

（六）每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。

（七）协助医师完成各项检查。

（八）遵医嘱执行分级护理。

（九）定时巡视病房，做好护理记录。

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师。

2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。

3及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

（十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

（十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

（十二）遵医嘱准确给药。

服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

（十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

（十四）预防院内交叉感染。

1.严格执行消毒隔离制度。

2.做好病床单位的终末消毒处理。

（十五）做好出院指导，并征求意见。

曲阜市中医院护理部

Nursingcaredepartment

二、高热护理常规

因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在39℃以上为主要临床表现。

病位在表或在里。

急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。

（一）护理评估

1.生命体征。

2.伴随症状及生活自理能力。

3.心理社会状况。

4.辩证外感高热证（表证期、表热证期、里证期）、内伤高热证。

（二

（二）护理要点

1.一般护理

（1）按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）高热期间应卧床休息。

（3）烦躁不安者，应实施保护性措施。

（4）对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

（5）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣服，用温水擦身，定时变换体位。

（6）病情观察，做好护理记录。

1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。

2）神昏谵语、肢体抽搐等情况。

3）吐血、咳血、衄血、便血、溺血等情况。

4）高热不退、大吐、大泻等情况。

5）高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。

2.用药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。

服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。

3.饮食护理

（1）饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。

多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。

（2）外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

（3）鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。

4.情志护理内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。

5.临症护理

（1）发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。

（2）壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

6.并发症护理（高热惊厥）

（1）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。

加用床档，防止坠床。

（2）针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10％水合氯醛15-20ml灌肠或应用其他镇静药，解除抽搐。

（3）注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。

（4）保持病室安静，避免声、光等各种刺激。

（三）辨证施护

1.外感高热

（1）表证期

1）室内空气清新，光线充足，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗为佳。

2）中药以温热服，在服药后给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使之汗出。

3）忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。

4）饮食以清淡易消化、营养丰富的流质饮食为佳。

（2）表热证期

1）室内空气清新，光线柔和，注意通风，室内温度不宜太高。

2）配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。

3）饮食以清淡流质为主，并辅以各种新鲜的瓜果汁液以生津解热。

（3）里证期

1）辅以各种物理降温法，及时降温防变。

若出现皮肤冷而体温反而上升时，可采用酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以使皮肤毛细血管扩张而达到降温的目的，中药可以温经通络，通利血管。

忌发汗退热，因发汗可以伤津耗气，使热邪更甚。

2）将口服中药的第三煎，或用清热泻火通便的中药做保留灌肠，此法既有利于排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸收起到抗菌消炎、清热凉血的作用。

3）配合针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。

4）当热结肠胃出现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应及时用大黄、芒硝、玄参、麦冬等中药煎汁灌肠通便以排毒退热。

5）当热盛伤津耗气，突然出现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。

6）饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果及营养丰富的流质饮食，注意补充水分。

2.内伤高热

（1）保持室内空气清新，阳光充足，温湿度适宜。

（2）应注意心理护理，多与患者沟通，消除患者的悲观、抑郁等不良情绪，取得患者配合，争取早日康复。

（3）忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药发，以防汗出过度而致伤阴亡阳。

（4）对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。

对阴虚患者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，及烟酒。

（5）对汗出较多的患者应勤换衣被，注意皮肤的护理。

（四）健康指导

1.保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。

2.注意并于初期的休养，避免过劳、适当活动。

注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。

3.饮食宜清淡、少油腻、易消化。

多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。

4.根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。

5.积极治疗原发病。

6.坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。

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三、神昏护理常规

因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。

以神志障碍为主要临床表现。

神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦由轻至重的四个层次。

病位在脑。

意识障碍科参照本病护理。

（一）护理评估

1.生命体征、神志、瞳孔的变化。

2.既往史、现病史和服药史。

3.生活方式、排泄状况。

4.心理社会状况。

5辩证热毒内陷证、痰浊内闭证。

（二）护理要点

1.一般护理

（1）按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）保持呼吸道通畅，患者取去枕卧位，举颌仰额位。

有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。

随时吸出咽喉部分泌物及痰

（3）中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压色板置于上下齿之间，防止舌咬伤。

（4）四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。

伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。

（5）遵医嘱留置导尿，记录24小时出入量。

（6）加强口腔、眼睛、皮肤护理。

可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。

（7）病情观察，做好护理记录

1）遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。

2）密切观察生命体征及神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。

3）出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。

2.用药护理

（1）严格按医嘱用药。

）2）中药汤剂宜温服。

3.饮食护理

（1）要保证供给足够的营养和水分。

神昏初期可从静脉补充营养和水分，2—3天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给营养。

（2）鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。

（3）患者恢复吞咽动作后，该用口服进食。

4.情志护理患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。

5.临症护理

（1）气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。

（2）神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。

（3）脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药、注意保暖。

（4）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。

（5）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。

（6）尿潴留者可按摩膀胱区域或遵医嘱行导尿术。

6.并发症护理

（1）肺炎咳嗽

1）保持病室空气新鲜流通，温度适宜，每日紫外线消毒。

减少探视，防止交叉感染。

2）按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。

痰液粘稠者可给予雾化吸入，必要时用吸痰器。

3）进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。

4）每日口腔护理至少2次，充分保持口腔清洁。

（2）淋证

1）注意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。

2）注意保持会阴部清洁。

若留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2次，更换尿袋，必要时性膀胱冲洗。

3）观察小便的色、质、量，如有异常及时报告医生。

（3）压疮

1）保持床铺平整，清洁干燥，1-2小时翻身一次，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的营养。

2）大小便失禁者应及时更换床单，并经常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。

3）对汗多的患者，出汗后要用毛巾及时将汗擦干，更换汗湿的衣被。

4）宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。

（三）辩证施护

1.热毒内陷证

（1）腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。

（2）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。

（3）守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不可强按，以免损伤。

（4）针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。

（5）高热时每小时测量体温1次，若体温持续下降，可采用物理降温法降温；若体温骤降，为病情转危，应准备抢救。

（6）汗出过多时应及时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。

（7）如为时疫瘟病，还应注意隔离防止传染。

2.痰浊内闭症

（1）呕吐的患者，有偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸。

（2）若呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危，应准备抢救。

（3）患者痰涎壅盛，喉中痰鸣者，应设法帮助其排痰，以免阻塞气道，影响呼吸。

（4）痰液粘稠者，可给予雾化吸入，必要时吸痰。

（四）健康指导

1.保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。

2.平素起居有常，作息定时，避免过劳。

3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。

保持大便通畅。

4。

积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等的治疗，避免药物中毒，预防中毒、烫伤等意外。

5.根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。

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四、脱证护理常规

因邪毒侵扰、脏腑败伤、气血受损、阴阳互不维系所致。

以突然昏仆，不省人事，面色苍白或潮红，呼吸微弱，口开手撒，汗出如珠，四肢逆冷，血压下降，二便失禁，脉微欲绝为主要临床表现。

病位在心、脑、经络、气血。

各种原因引起的休克可参照本病护理。

（一）护理评估

1.生命体征的变化。

2.饮食习惯、排泄状况。

3.生活自理能力。

4.心理社会状况。

5。

辩证阳气暴脱证、真阴耗竭证、邪毒炽盛证、气阴两虚证、心气不足证、气滞血瘀证。

（二）护理要点

1.一般护理

（1）按中医内科一般护理常规进行。

（2）将患者安置在抢救室或监护室。

（3）注意保暖。

（4）患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

（5）尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定向冲洗膀胱，保持外阴清洁。

大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。

（6）准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者及时报告医师。

（7）病情观察，做好护理记录。

1）密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。

2）正确记录出入量，患者每24小时尿量小于500mL时，立即报告医师，配合处理。

3）四肢厥冷，大汗淋漓，立即报告医师，配合处理。

2.用药护理

（1）严格按医嘱用药

（2）中药汤剂宜温服。

3.饮食护理宜进营养丰富、易消化的流质或半流质饮食

4.情志护理

（1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。

（2）做好患者家属的劝慰工作。

5.临症护理

（1）四肢不温、汗出者，可予四肢放置热水袋保暖，遵医嘱给予参附汤或艾灸。

（2）高热者，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。

（3）喉中鸣痰、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。

6.并发症护理

（1）心功能衰竭

1）保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度与湿度。

一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应取半卧位或端坐位。

2）控制静脉输液速度：

一般为每分钟1-1.5ml（20-30滴），防止心衰加重。

3）给予氧气吸入，氧流量2-4L/min.观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。

4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。

（2）肾功能衰竭

1）减少探视，以防交叉感染。

2）脾肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。

3）重者卧床休息，轻者适当活动。

4）加强口腔、会阴、皮肤的护理。

5）准确记录24小时出入量，定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。

（三）辩证施护

1.阳气暴脱证

（1）患者平卧于床，不要随意搬动，立即准备抢救，做好特护记录。

（2）建立静脉通路，维持给氧，密切观察体温、呼吸及脉象，在用药过程中密切注意病情变化。

（3）注意保暖。

（4）可予大剂量参附注射液静推，同时针刺人中、内关、涌泉等穴位，醒脑开窍，并灸关元、神阙等穴，回阳固脱。

（5）根据病情需要调整输液速度，初期200-300ml/h,血压回升，脉象增强，补液速度逐渐减慢：

如脉微绝者，血压持续不升者，给予补液，加大血管活性药物剂量。

（6）大汗淋漓者，鼓励喝水，保持皮肤干燥，及时更换衣物，防止受凉，预防肺部感染及并发症。

2.真阴耗竭证

（1）烦躁者稳定其情绪，使其精神内守，阳迷阴固。

（2）密切观察小便量，小于30ml/h者为血容量不足，快速补充血容量，加快输液速度，并给予生脉注射液静滴。

（3）中药独参汤分服，神昏者胃管少量鼻饲。

（4）多饮水果蔬菜汁，忌食辛辣发散之品。

3.邪毒炽盛证

（1）注意监测体温波动，防止高热惊厥，必要时辅以物理降温。

（2）烦躁者，应采取保护性措施，防止坠床。

（3）中药白虎汤温服。

（4）给予流质饮食并多饮水。

4.气阴两虚证

（1）保持病室安静，做好情志护理，解除其心理负担，使其树立信心。

（2）能进食者进食清淡，高热量、富含营养、易消化的流质饮食，忌食油腻生冷及辛辣之品。

5.心气不足证

（1）保持病室安静、空气流通，给患者足够的休息时间。

（2）给予持续吸氧。

（3）密切观察患者心悸、出汗、胸闷及胸痛的症状，监测患者脉象，如心悸发作、脉结代时需监测心电图。

（4）服用生脉饮，以补益心气。

（5）胸痛发作时嘱其禁食，平时予清淡流质饮食。

6.气滞血瘀证

（1）口唇青紫明显者，需持续有效的吸氧。

（2）注意观察出汗、脉象、气息的变化并详细记录。

（3）脉象微欲绝者，可补充血容量。

（4）腹胀明显者，可予腹部热敷，进食消胀行气之品。

（5）疼痛剧烈者，针刺内关、膻中等穴，持续捻针，缓解疼痛。

（6）遵医嘱给予活血行气的中药汤剂温服。

（四）健康指导

1.注意保持心情舒畅，避免情志过激。

2.根据自身情况适当参加体育锻炼。

3.久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。

随气候变化增减衣服，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。

4.养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。

5.积极治疗原发病，按时服药，定期复查。

曲阜市中医院护理部

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五、急性心功能衰竭护理常规

因心体受损，藏真受伤，心脉气力衰竭，无力运血行气所导致的常见危重急症。

以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，多汗为主要临床表现。

病位在心。

急性心功能衰竭可参照本病护理。

（一）护理评估

1.生命体征，神志，活动能力，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等诱发因素。

2.对疾病的认识程度，生活自理能力及休息、排泄等情况。

3.心理社会状况。

4.辩证气阴两虚，水瘀内停证，阳虚水泛、水饮凌心证

（二）护理要点

1.一般护理

（1）按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）协助患者取半卧位，注意保暖，汗出较多者及时更换衣被。

注意卧床休息，减少探视。

（3）控制静脉补液速度：

一般为每分钟1-1.5mi（20-30滴。

（4）用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好，肺水肿患者应用酒精吸氧。

观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。

（5）加强口腔、会阴、皮肤的护理

（6）病情观察，做好护理记录。

1）密切观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿罗音、颈静脉怒张、下肢浮肿、尿量等变化情况。

2）若出现心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。

3）如患者迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难，发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿的发生，立即采取必要的措施，并通知医生，配合抢救。

2.用药护理

（1）中药汤剂宜热服，可以少量频服，观察并记录服药后的效果及反应。

（2）应用洋地黄药物时，要检查心率、心律情况，若心率低于60次/分，或节律发生改变，应暂停给药，并通知医生。

（3）应用利尿剂前应测体重，并准确记录出入量。

3.饮食护理

（1）宜取低热量饮食。

病情好转后适当补充热量和高营养。

（2）饮食以少盐、清淡、易消化的饮食为宜，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。

（3）保持大便通畅，便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。

4.情志护理

（1）患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增强安全感。

（2）平时多向患者讲解不良情绪对病情的影响，指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。

5.临症护理

（1）喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱于定喘穴，喘息穴上行穴位注射。

（2）神昏不语，可遵医嘱给予醒脑药物治疗。

6.并发症护理

（1）呼吸道感染

1）保持室内空气流通，每日开窗通风2次，避风寒。

2）长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。

（3）血栓形成

1）应鼓励患者在床上活动，协助患者做下肢肌肉按摩。

2）用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓，应及早与医师联系。

（三）辩证施护

1.气阴两虚，水瘀内停证

（1）注意限制患者体力活动，增加休息时间。

（2）饮食以清淡、低盐饮食为主。

（3）中药遵医嘱给予生脉散热服。

（4）可针刺内关，厥阴俞、心俞、足三里等穴，采用补法。

2.阳虚水泛，水饮凌心证

（1）协助患者取端坐位，腿下垂，应用酒精吸氧。

（2）四肢轮流加压，每隔15-20分钟放松一肢，从而降低心脏前负荷。

（3）中药遵医嘱给予真武汤热服。

（四）健康指导

1.积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。

2.注意休息，避免过劳，保证充足的睡眠。

3.宜进低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，避免产气的食物及浓茶、咖啡和刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少吃多食，不宜过饱。

4.注意保持心态平衡，情绪平稳，乐观地对待生活。

5.注意体重的变化，适当控制液体入量，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，如有心衰复发，应及时纠正。