医院感染流程图所有剖析.docx
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医院感染流程图所有剖析
多重耐药菌监测、报告、处置流程
实施部门
感染管理科
流程编号:
1
单元
临床科室
检验科
临床科室
感染管理科
节点
A
B
C
D
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
H
细菌阳性
多重耐药菌
病原学送检
病人（感染性疾病）
检验科出具检验报告单并标注
细菌培养
细菌阴性
检验科微生物室
非多重耐药菌
解除隔离措施
病人标本复查3次阴性
实施接触隔离措施
临床科室
普通病人诊治
感染管理科指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测报告、处置表
外科手术部位感染监测标准操作流程
实施部门
感染管理科
流程编号:
2
单元
外科科室
A
B
C
D
E
F
G
目标监测人群
接受以下手术的住院患者：
1、开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术
2、开腹结肠切除术、乙状结肠切除术
3、单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术
4、剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术
5、全髋关节置换术
采样指征
随访
填写切口调查数据表
手术后
发热，T≥38℃、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染
住院期间无感染症状
术后随访30天（有移植物的手术随访1年）
随访结果
到医院就诊
标本采样做涂片和培养
怀疑感染
无切口感染
培养病菌＋
涂片白细胞＋
培养病菌－
涂片白细胞＋
培养病菌＋
涂片白细胞－
培养病菌－
涂片白细胞－
确认感染
做好记录
1、感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：
体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流
2、目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记
数据整理和分析
1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表
2、每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进
3、每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生
中心静脉导管相关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程
实施部门
感染管理科
流程编号:
3
单元
临床科室
检验科
感染管理科
节点
A
B
C
A
B
C
D
E
F
G
H
住进ICU有中心静脉插管患者
阳性：
涂片，镜检报告，提供最终药敏鉴定报告
病程记录，护理记录
阴性：
报告
临床医师根据微生物学监测结果判断是否为CR-BSI
送化验室，室温放置不超过12h
拔除导管
2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根
1、手清洁：
无明显污染使用3M速干手消毒液
2、血培养瓶口消毒：
碘伏消毒一遍，待干（60S）
3、抽血部位皮肤消毒：
碘伏，待干（60S）
4、采血量：
每瓶10ml
保留导管
外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份
医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。
按导管保留与否分别采用不同的送检方法
管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况
在患者寒颤或发热时采血
通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内
2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁的患者体温<37℃
3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑
4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）
1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理
2、统计中心静脉导管使用率及其相关血液感染率，并与科室进行交流，给予合理建议
实验室提供培养结果
医院感染监控专职人员每天安排时间到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素
医疗器械分类、清洗质控流程
实施部门
感染管理科
流程编号:
4
单元
消毒供应室
节点
A
A
B
C
D
E
操作者准备：
洗手，穿清洁工作服
评估：
器械漂洗达到质量要求
干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥
评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
干燥
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
评估：
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
评价：
水面无泡沫、器械表面光亮清洁
漂洗
清洗
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪
人工刷洗：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：
选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：
适合器械材质和污染的种类的去污媒介
评价：
目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
评价：
浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
浸泡
分类
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记
分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
评价：
器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
外来手术器械审批流程
实施部门
感染管理科
流程编号:
5
单元
科室
感染管理科
医务科
药械
消毒供应中心
财务科
手术室
节点
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
科室登记外来手术器械基本信息
厂家持外来手术器械到我院
感染管理科审批
医务科审批
药械科审批
合
格
不
合
格
划价后，由供应商持收费凭据
合格
消毒供应中心工作人员持灭菌好的外来手术器械交付手术室
重
新
清
洗
、
消
毒
、
灭
菌
发
票
交
还
对外来手术器械清洗、消毒、灭菌
消毒供应中心
不能按时完成
财务科收费
通
知
手
术
部
暂
停
手
术
呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程
实施部门
感染管理科
流程编号
单元
临床科室
检验科
节点
A
B
使用呼吸机>48h的ICU患者和转出ICU<48h的患者
A
B
C
D
1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高
2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量极少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；
3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。
1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌结果较为可靠
2、痰液与血液或胸水中分离相同病原体，有诊断意义
3、痰中的病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判断是否为VAP
1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表
2、每月小结，找出不足，及时改正
3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议
1、感染科专职人员每天到ICU收集登记VAP病人记录表和日常记录表，观察与感染有关的因素
2、ICU经过培训的责任护士协助感管科人员进行数据的登记
否
通知感控护士和主管医生提示医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人记录单
应当连续采集3-4次，采集间隔时间>24h
标本2h内及时送检避免培养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者暂存4℃冰箱，但不得超过24h
责任护士每4h观察生命体征，若发现以上疑似情况
使用呼吸机超过48h的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。
咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者：
1、发热；2白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3、痰呈脓性；4、肺部罗音或与入院时比，有明显恶化；5、X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等
标本采集方法
是
标本合格，进行培养
口咽部污染，退回重留
实验室痰涂片结果：
鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF
试验室数据分析和质量控制
导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程
实施部门
感染管理科
流程编号
单元
临床科室
感染管理科
节点
A
B
A
B
C
D
E
统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通，给予合理建议。
如果判断为泌尿道感染：
1、病程记录，根据药敏结果用药。
2、报告医院感染监控专职人员。
根据临床症状、体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。
尿培养采集方法：
1、中段尿：
使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml。
2、留置导尿管患者：
碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。
临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查；ICU护士填写ICU患者日志
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内。
2、感染前7d内留置了导尿管。
3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。
4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。
住进ICU留有导尿管患者
统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通，给予合理建议。
医院感染监控专职人员每周到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素。
医院感染病例监测处理流程
实施部门
感染管理科
流程编号
单元
感染管理科
节点
A
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
1、按传染病相关规定处理
2、做好消毒隔离工作
反馈临
床科室
报告医院领导
追踪科室对提出措施及方案的执行情况
专职人员收集资料
属传染病类
按医院感染突发事件应急预案处理
1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。
2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。
特殊
耐药菌
常规敏感菌感染
（非传染病）
医院感染暴发流行
按医院感染暴发流行应急预案处理
散发病例
突发公共卫生事件
确诊医院感染病历。
疑似病例
资料记录
非医院感染
追踪
临床科室
对症处理
填写医院感染病例登记表
各病区
1、查阅每日的体温表
2、查阅各种药物治疗单
3、查阅检验报告阳性的病历
4、查阅医护交班本
5、查阅病历
6、与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料
7、实际观察病人（特别是切开）感染病人
病房或病案室提供病人动态月报表
来自各科的
感染报表卡
查阅每日微生物
阳性结果
其它途径获得
感染报告
做好记录
随访结果
手术部位感染监测规范及操作流程
目标监测人群-接受以下手术的住院患者：
1.胆囊切除或和胆管手术2.结肠、直肠切除术
3.阑尾切除术4.疝手术
5.乳房切除术6.剖宫产等
7.子宫切除术附件切除术8.全髋置换术
手术结束后，医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医师，观察换药情况
登记线索：
交班本、手术记录、
医嘱单、麻醉单
住院期间无感染症状
发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液、脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染（临床诊断）
术后随访30天（有植入物者
手术随访1年）
标本采样（涂片、培养）
找到病原菌
未找到病原菌
怀疑感染
无切口感染
涂片白细胞-
实验室诊断
涂片白细胞+
到医院就诊
阴性
通知医院感染
监控专职人员
阳性
a．医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：
体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。
b．目标监测科室负责护士协助提供手术患者的情况、手术数据的登记、患者入出院宣教。
c.患者入院时登记出院后的联系方式，手术后填写登记表时核对电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。
d.随时干预监测中存在的问题，对出院病历资料进行完善。
呼吸机相关肺炎监测流程
1、住ICU超过48小时，转出ICU48h小时内
2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、有全身感染的症状，如体温上升，白细胞上升或下降
住进ICU使用了呼吸机的患者
临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，并做好病程记录。
ICU护士填写ICU患者日志
痰培养采集方法：
ICU护士戴无菌手套，按吸痰方法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检
临床医师根据患者症状、体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为呼吸机相关肺炎（VAP）
如果是VAP，根据微生物学监测结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录
1～2位医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素
每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议
医院院内感染爆发处理流程
临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）
临床科室发现感染病例
报告感染管理科
报告院领导和有关上级部门
发生以下情形时逐级上报：
·5例以上医院感染爆发
·由于医院感染爆发直接导致患者死亡
·由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果
对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发
院感科核实流行或爆发
发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告
·10例以上的医院感染爆发事件
·发生特殊病原体或新发病原体的医院感染
·可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染
同时查找感染源
对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查
隔离病人
对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查
对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。
分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断
查找引起感染源的因素
包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等
制定控制措施
分析调查资料
写出调查报告，总结经验，制定防范措施
导尿管相关泌尿道感染监测流程
住进ICU有导尿管插管者
住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、感染前七天内留置了导尿管
2、出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征
3、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征
1、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
4、沿导管的皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化因素）
临床医师填写检查检验申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。
ICU护士填写ICU患者日志
尿培养采集方法：
1、中段尿：
使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10～15ml
2、留置导尿患者：
络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检
根据患者症状、体征、实验室报告判断是否为泌尿道感染（CA-UTI）
如果判断为泌尿道感染，做好病程记录，并报告医院感染监控专职人员，根据药敏结果选择用抗菌药物
根据微生物学监测结果选择用抗菌药物
医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素
每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时改正，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，给予合理建议
新生儿病房医院感染监测流程
所有住在新生儿病房（含NICU）的新生儿和转出新生儿病房（含NICU）<48小时的新生儿，指定人员填写新生儿或NICU新生儿日志
是否存在感染征象，特别是呼吸机相关感染和脐/中心静脉插管相关感染。
管床护士每4小时观察，若发现以上疑似情况
通知医院感染监控专职人员和主管医师，提示医师填写培养申请单，医师首先判断是否仍有保留的必要性。
按导管保留与否分别采用不同的采集方法送检实验室，室内放置不得超过12h，实验室提供结果
经培训过的医院感染监控专职人员每天固定时间收集登记高危新生儿数据，同时观察与感染有关的因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染
1、每天由感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理
2、每3个月做小结，得出相关感染率，找出不足，及时改正
3、定期召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议
医疗废弃物处理流程
1、目的
规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康。
2、废弃物的定义和分类
（1）化学废物：
所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。
（2）医疗废物：
是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
（见附录1）
①感染性废物：
具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。
②病理性废物：
医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。
③损伤性废物：
主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。
④药物性废物：
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
（3）放射性废物：
对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。
（4）生活废物：
除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。
3、主要职责
（1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。
（2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。
（3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。
（4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。
（5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。
4、废弃物处理原则
（1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。
危险性从大到小排列如下：
①放射性废物
②化学废物
③医疗废物：
包括生物毒性废物和锐性废物
④生活废物
（2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内：
①所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。
生物废弃物容器的充满量不能超过容器的设计容量。
②损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。
（3）所有弃置的实验室废弃物（包括感染性废弃物）在从实验室取走之前应使其达到生物学安全，经过消毒达到生物学安全后，装入黄色垃圾袋，粘贴生物危害标记，置于适当密封、有盖且防漏容器中储存，并按指定路线运送至医院废弃物收集处。
（4）实验区域内所有医疗废弃物均使用黄色塑料袋包装，普通废物袋为黑色。
袋子套在垃圾桶内（垃圾桶有盖且防漏），袋子内废弃物达到2/3容积后，用封口胶封紧袋口后，方可取出。
如袋子有泄漏，应再套一个或多个袋子，确保无废弃物漏出。
（5）各部门垃圾清空后，由本部门工人负责每日用1:
100施康对垃圾桶进行擦洗或清洗。
（6）物业清洁部主管负责对垃圾分类处理及垃圾的储存、转运、登记，并做好自查。
所有交接由经办人签名，资料至少保存3年，医院感染管理科定期进行督查。
5、废弃物处理流程
（1）放射性废物处理
①短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内，采用放置法处理，空容器定期厂家回收。
②短半衰期放射性废液采用稀释法及放置法处理，有专用储水衰变池。
③注射或服用放射性药物的病人使用专用卫生间，下水系统通储水衰变池。
④其他放射性废物收集在大小合适并加盖密封的容器中。
（2）化学废物处理（具体方法参见《危险化学品管理制度》）。
（3）感染性、损伤性、病理性废物的处理
①收集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖的容器中；
②容器内废物存放以不影响盖子的密闭性为宜；
③存放在安全的地方，无关人员未经许可不得进入；
④对于病理废物如人体、动物或组织标本，则应焚烧；
⑤胎盘娩出后立即放入有盖防漏的容器中，应病人或家属的请求，在确定产妇乙肝三系阴性，家属在病历上签名后，可给予他们。
否则，应焚烧。
⑥病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先应就地进行高压灭菌处理，然后按感染性废物收集处理。
⑦未被污染的除去针头的针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋的黄色转运箱中。
⑧口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按医疗废物处理。
（4）医疗废液处理
产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
（5）损伤性废物的处理
①废弃后的注射器的针头与输液器的针头等利器、被血液和体液污染的注射器与输血器等必须用专门指定的锐器容器收集，由清洁部专人进行统一调换。
②容器必须随时盖上，防刺破，防漏；
③任何锐器容器送处理时必须封闭；
④当容器盛满3/4时，必须由清洁部或专门指定人员更换。
⑤连同锐器盒一起焚烧处理。
（6）生活垃圾处理
①各部门生活垃圾统一放置在内衬有黑色塑料袋的容器中，由物业清洁部门定期清空。
②玻璃类生活垃圾出于安全考虑必须分开收集。
③清洁部运送时，应连同运送袋一起或直接将垃圾倒入专用运输车中运送，尽量避免垃圾中的锐器割裂或刺伤。
6、废弃物运送流程
（1）各楼层的诊室、病房、实验室将产生的医疗废物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，并将垃圾袋放在污物室的医疗废物垃圾桶内。
（2）医疗废物收集员每日对诊室、病房、实验室产生的废弃物收集两次。
先将垃圾袋口扎紧、称重，袋口张贴标签，标签应包
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