急诊医学.docx

急诊医学.docx

《急诊医学.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学.docx（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急诊医学

急诊医学知识点

第一章绪论

1、急诊医疗服务体系，EMSS：

院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。

2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：

（1）急需心肺复苏或生命垂危患者：

要刻不容缓地立即抢救；

（2）有致命危险的危重患者：

应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施；

（3）暂无生命危险的急症患者：

应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；

（4）普通急诊患者：

可在30分钟至1小时内给予急诊处理；

（5）非急诊患者：

可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

3、急诊危重症监护病房，EICU

4、急诊医学专业的特点：

①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫

第二章心肺脑复苏

第一节心脏骤停与心肺复苏

1、心脏骤停，SCA：

各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止及无脉电活动PEA。

2、心肺复苏，CPR：

抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。

3、心脏骤停的原因：

5“T”和6“H”

☆5“T”：

中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤

心电图类型：

室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速

4、正常体温情况下，心脏停搏5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害

5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。

☆6、现代复苏的三个阶段：

基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理

三个要素：

心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压

☆7、心脏骤停的典型表现：

（“三联征”：

意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失）

①大动脉搏动消失（颈、股）；

②呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；

③心电图表现：

心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离；

④双侧瞳孔散大；

⑤意识突然丧失；

⑥面色可由苍白迅速呈现发绀；

△⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软

8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。

冠状动脉灌注压，CPP：

主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持CPP＞15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。

第二节成人基本生命支持

1、基本生命支持，BLS：

包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。

BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。

归纳为初级：

ABCD，A：

开放气道；

B：

人工呼吸；

C：

胸外按压；

D：

电除颤。

顺序为：

C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。

（窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：

A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）

☆2、心肺复苏流程图：

（课本P10图2-1）

3、开放气道：

①仰头抬颏法：

患者无明显头、颈部受伤时使用

②托颌法：

高度怀疑患者有颈椎受伤时使用

注意：

心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。

4、人工通气方法：

①口对口呼吸②对鼻呼吸

注意：

对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在10~12次/分，大致每5~6秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查1次脉搏。

☆☆5、胸外按压：

①按压部位：

在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处

②按压手法：

患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。

急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。

用上身重力按压，幅度约4~5cm，频率为≥100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。

应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。

③按压/通气比：

目前推荐使用按压/通气的比例为30:

2，每个周期为5组30:

2的CPR，时间大约是2分钟。

④2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。

轮换时要求动作快，最好＜5秒，减少中断按压。

△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。

△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：

①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降

5、电除颤：

是救治心室颤动VF最为有效的方法。

除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。

①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。

②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：

单相波除颤首次电击能量选择360J

双相波除颤首次能量选择为120~200J

儿童：

首次2J/kg，之后4J/kg

心房颤动：

单相波200J、双相波120~200J

室性心动过速：

首剂100J

心房扑动：

首剂50~100J

△每次电击前后均需做CPR

成人（≥8岁）：

5min内的猝死，先除颤，再CPR（30:

2，5组）

5min外的猝死，先CPR（30:

2，5组），再除颤

儿童（1~8岁）：

先CPR（30:

2，5组），再除颤

第三节气道异物阻塞与处理

1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：

①气道部分阻塞：

患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声②气道完全阻塞：

患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。

2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：

腹部冲击法（Heimlish法）：

可用于有意识的站立或坐位患者。

救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。

3、人工通气是溺水复苏的首要措施。

4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：

①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。

对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。

孕妇妊娠＜20周：

不应该考虑急诊剖宫产手术；

妊娠20~23周：

施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命；

妊娠24~25周以上：

急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。

第五节小儿基本生命支持

1、1个月以内：

新生儿；

1岁以内：

婴儿；

1~8岁：

小儿

2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：

心电静息（78%）、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（＜10%）

3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为30:

2，双人时为15:

2.

4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法：

1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。

第六节高级心血管生命支持

1、高级心血管生命支持，ACLS：

通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。

ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。

（3“D”：

除颤、用药、鉴别诊断）

归纳为高级：

ABCD，A：

开放气道；

B：

机械通气；

C：

建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；

D：

寻找心脏骤停原因。

顺序为：

C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因

2、复苏药物的选择

（1）给药途径：

①静脉途径：

中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径：

用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径

（2）给药时机：

应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：

CPR—检查心律—给药—电除颤

（3）复苏药物的选择：

一线用药：

肾上腺素、血管加压素、胺碘酮

二线用药：

阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠

3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：

①一般检查

②X线检查

③血气分析：

心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。

如果pH＜7.2则应补碱，及时纠正酸中毒；

如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂；

如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞20%）、PaCO2正常或＞50mmHg应考虑机械通气。

第八节脑缺血损伤与脑复苏

☆☆☆（大题）脑复苏治疗

脑复苏治疗原则为：

尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；

维持合适的脑代谢；

中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失；

脑复苏治疗措施：

①尽快恢复自主循环：

尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键

②低灌注和缺氧的处理：

脑血流量CBF的主要决定因素：

a、动脉血压：

应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗

b、脑血管阻力：

脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。

通常情况下，维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。

③体温调节：

监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度），如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。

④血糖控制：

积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。

⑤抗癫痫

⑥深低温和头部选择性降温治疗等

☆☆生命链：

尽早发现心跳骤停并启动急救程序

↓

尽早CPR，着重心脏按压

↓

尽早除颤

↓

有效的高级生命支持

↓

综合的心脏骤停后治疗

第十三章呼吸困难

第一节概述

呼吸困难，dyspnea：

患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。

一、呼吸困难分类（课本P19213-1）

病因分类：

肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病

二、临床特点

（一）临床表现

1、起病方式：

突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见）

2、伴随症状：

发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状

3、呼吸困难类型（病理生理学分类）：

①吸气性呼吸困难：

多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。

②呼气性呼吸困难：

多见于支气管哮喘及COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。

③混合性呼吸困难：

见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。

④潮式呼吸和间停呼吸：

见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。

4、体位改变：

①端坐呼吸：

见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期

②平卧呼吸：

见于COPD、肺间质纤维化

③端坐或前倾位缓解疼痛：

见于急性心包炎患者

（二）辅助检查

1、X线胸片

2、动脉血气分析

3、血常规、生化检查

4、心电图、超声心电图

5、肺功能检查

（三）鉴别诊断（课本P193~194表13-2）

呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：

器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病

四、治疗原则

（一）保持呼吸道通畅：

开放气道；清除气道内分泌物及异物；存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药

（二）纠正缺氧：

选择合适的氧疗

（三）支持疗法

（四）病因治疗

△五、急诊快速评估与处理流程（课本P195图13-1）

细湿啰音，胸片：

肺间质改变，考虑急性肺水肿

哮鸣音，正常胸片：

考虑过敏、气道痉挛

鼾音，胸片渗出灶：

考虑肺炎、胸水

呼吸轻音，似有胸痛：

考虑肺栓塞、心绞痛，神经—肌肉性或中枢神经源性疾病

呼吸不规则，创伤：

严重气胸、血胸

第二节~第六节（了解）（课本P195~208）

第十章发热

☆重点：

主要概念：

急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉

发热的急危重症

发热的快速评估与经验性治疗

第一节概述

1、发热，fever：

由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度>37.3℃、直肠温度>37.6℃）

2、过热，hyperthermia：

由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。

3、正常人体体温范围：

口腔温度：

36.3~37.2℃

直肠温度：

约高0.3~0.5℃（直肠温度最准确）

腋窝温度：

约低0.2~0.4℃

4、正常人体温存在生理变异（一般波动范围≤1℃）：

24小时内下午体温较早晨高；剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高；妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。

☆5、病理生理机制（课本P143表10-1图10-1）

外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢

第二节临床表现

☆一、热度（腋温）

低热：

37.3~38℃；

中等热度：

38.1~39℃；

高热：

39.1℃~40℃；

超高热：

41℃以上

二、热程

☆

（一）急性发热：

病程在2周以内，分为：

急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热

☆

（二）长期发热：

体温升高持续2～3周以上，分为：

病因明确的慢性发热、长期不明原因发热FUO

☆FUO：

发热持续3周以上，体温>38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能明确诊断者。

FUO病因：

感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（5~10%）

三、热型

☆1、稽留热：

体温持续于39～40℃，达数日或数周，24h内体温波动

☆2、弛张热：

体温在24小时内波动达2℃以上，且均在正常水平以上，常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。

△3、波状热：

体温数日内逐渐上升至高峰，后渐下降至常温或微热，不久再发，波浪式起伏，常见于布鲁菌病。

△4、回归热：

高热期与无热期各持续数日，周期性交替，常见于回归热、何杰金病。

△5、不规则热：

发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。

△间歇热：

疟疾、急性肾盂肾炎

马鞍热：

登革热

四、发热时相及特点

（一）体温上升期

（二）高温持续期

（三）体温下降期

第三节鉴别诊断

一、病史（病程、时间快慢、热型、用药史、伴随症状、基础疾病、旅游史）

发热特点：

诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节

系统症状：

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；

腹痛、呕吐、腹泻；

尿频、尿急、尿痛；

皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛

诊治经过：

药物、剂量、疗效

一般情况：

精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便

其他：

传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游

二、体格检查

①体温

②脉搏：

体温每升高1℃，心率增加约15次/分；

☆相对缓脉：

见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热；

绝对缓脉：

病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病

③呼吸：

体温每升高1℃，呼吸频率增加约2~4次/分；

明显增加：

肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克

④血压：

SBP<90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注

⑤神志：

意识障碍（重症感染），特别是老年人

△皮肤粘膜：

皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮

头颈部：

中耳炎、鼻窦、眼底镜检查（念珠菌、结核菌感染、感染性心内膜炎、SBE、弓形虫病、白细胞增多症）、咽部、扁桃体、

颈部：

淋巴结、肿块、甲状腺、颈项强直（脑膜炎）

胸部：

肺部听诊（干湿性啰音）、心脏杂音、摩擦音

腹部：

腹膜炎体征、Murphy征、右下McBurney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检（粒缺肛周脓肿）、盆腔、脾脏

四肢骨骼：

丹毒、长骨或脊柱压痛（骨髓炎或骨肿瘤）、关节红肿热痛（结缔组织病）、软组织感染

三、辅助检查

①血、尿、粪常规检查、肝肾功能、胸部X线或CT、脑脊液（必要时腰穿）

②病原学检查：

标本的革兰染色和培养、抗原抗体（支原体、军团菌、肝炎病毒、G或GM试验、出血热抗体等）、肥达氏、PPD等

③腹部CT检查或超声检查（胆囊炎）：

怀疑胆道感染、复杂性尿路感染、腹腔脓肿、阑尾炎、盆腔炎等

④血沉、C反应蛋白、降钙素原（反映患者感染和炎症程度的指标）；

免疫球蛋白和T细胞亚群分析（评价免疫功能）；

生化检查（评价机体状态和其器官功能）；

血气分析

四、鉴别诊断（课本P148~149表10-3表10-4）

病因按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热。

（一）感染性发热：

各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染；不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热

（二）非感染性发热：

①无菌性坏死物质的吸收：

机械性、物理或化学性损害：

大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等；

因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；

组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等；

②抗原—抗体反应：

结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等

③内分泌代谢障碍：

如甲状腺功能亢进

④皮肤散热减少：

如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热

⑤体温调节中枢功能失常：

物理性：

热射病；化学性：

氯丙嗪

血液病：

淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病

变态反应及结缔组织病：

风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病

实体肿瘤：

肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌

理化损伤：

热射病、大手术、创伤及烧伤

神经源性发热：

脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱

其他：

甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风

第四节急诊处理

☆一、急诊快速评估

①发现危重症：

体温>41℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度<90%、血压显著下降、器官功能障碍

②老年或伴有慢性基础疾病患者出现发热：

多为呼吸系统、胆道、泌尿生殖系统、皮肤软组织的重症感染疾病；

年轻或既往体健者出现发热：

传染病（上呼吸道感染、肾—出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎）、热射病、中毒性或感染性休克

☆二、经验性治疗

①体温>41℃：

积极降温（物理降温、非甾体类药物）

②休克：

积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测

③呼吸衰竭：

机械通气；

头颈部软组织感染可造成气管压迫，必要时建立人工气道

④抗生素：

窄谱抗生素（明确病原体）、广谱抗生素（不明病原体）

⑤留取标本：

血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液

⑥去除感染源：

胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术

△退热剂的应用：

应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克

退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断

物理降温也可作为紧急降温措施

△糖皮质激素的应用：

发热病人中滥用激素的现象非常严重

激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断

长期应用加重原有的感染性疾病

长期应用诱发二重感染

一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素

△抗菌药物的使用：

滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费

抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降

长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见

疑为感染性发热且病情严重，可在采取各种培养标本后经验性抗菌治疗

*诊断性治疗

当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；

诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物；

剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。

第十四章第二节急性胸痛

☆重点：

胸痛的快速评估及急诊处理

掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点

一、概述

胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。

急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。

（一）病因及鉴别诊断（课本P221表14-3）

胸痛常表现为范围广、性质不确定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。

胸痛的主要原因多来自胸部疾病：

①胸壁疾病：

带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤

②胸、肺疾病：

肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌

③心血管疾病：

急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病

④纵隔疾病：

纵隔炎、纵隔肿瘤

⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气

☆

（二）快速评估及急诊处理

1、不明原因胸痛应尽快送至医院

2、病史采集和体格检查

3、监测：

呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（1-2h后复查）

4、胸部X线或CT（平扫或增强CTPA、CTAA）

5、血常规、TNI（T）/CK-MB/DD二聚体

6、急性冠脉综合征ACS：

MONA再灌注（溶栓、PCI和CABG）

7、主动脉夹层：

止痛、降压、手术、介入

8、食管破裂：

手术

9、肺栓塞：

溶栓、抗凝

10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流

（二）临床表现

1、发病年龄：

青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）

2、胸痛部位：

①急性冠脉综合征ACS：

多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部；

②主动脉夹层：

疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；

③带状疱疹：

胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛；

④肋骨骨折：

局部剧烈压痛、呼吸受限；

⑤气胸、胸膜炎和肺梗塞：

多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可放散于同侧肩部；

⑥食管及纵膈病变：

胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；

⑦肋骨软骨炎：

多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重

3、胸痛性质：

①急性冠脉综合征ACS：

绞窄性重压窒息感、濒死感；

②主动脉夹层：

突发胸背部撕裂样剧痛；

③肺梗塞：

突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀；

④带状疱疹：

刀割样或灼痛，剧烈难忍；

⑤食管炎：

烧灼痛；

⑥干性胸膜炎：

呈尖锐刺痛或撕裂痛；

⑦肺癌：

胸部闷痛、Pancoast癌（烧灼样、夜间重）

4、持续时间：

炎症/肿瘤/栓塞/梗塞：

持续胸痛

心绞痛：

发作性，每次不超过30min

5、影响因素：

①急性冠脉综合征ACS：

劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效；

②胸膜炎和心包炎：

深吸气与咳嗽时加剧；

③反流性食管炎：

胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失

6、伴随症状：

①AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞：

苍白、大汗、血压下降（升高）；

②大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞：

呼吸困难；

③食管疾病：

吞咽困难或疼痛

（三）问诊要点

1、发病年龄

2、疼痛特点：

起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式

3、伴随症状：

咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛

二、急性冠脉综合征

急性冠脉综合征，ACS：

由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚积在破溃斑块表面