急诊医学.docx

1、急诊医学急诊医学知识点第一章 绪论1、急诊医疗服务体系，EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：（1）急需心肺复苏或生命垂危患者：要刻不容缓地立即抢救；（2）有致命危险的危重患者：应在510分钟内接受病情评估和急救措施；（3）暂无生命危险的急症患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；（4）普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急诊处理；（5）非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。3、急诊危重症监护病房，EICU4、急诊医学专业的特点：综合分析侧重功能逆向思维时限紧迫第二章 心肺脑复苏第一节 心脏骤停与心肺复苏

2、1、心脏骤停，SCA：各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止及无脉电活动PEA。2、心肺复苏，CPR：抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。3、心脏骤停的原因：5“T”和6“H” 5“T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤 心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速4、正常体温情况下，心脏停搏5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按

3、时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。6、现代复苏的三个阶段：基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理 三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压7、心脏骤停的典型表现：（“三联征”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失） 大动脉搏动消失（颈、股）； 呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离；双侧瞳孔散大；意识突然丧失；面色可由苍白迅速呈现发绀； 可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。 冠状动脉灌注压，CPP：主动脉舒张压

4、和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持CPP15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。 第二节 成人基本生命支持1、基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。归纳为初级：ABCD，A：开放气道； B：人工呼吸； C：胸外按压； D：电除颤。顺序为：C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。（窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）2、心肺复苏流程图：（课本P10 图2-1）3、开放气

5、道：仰头抬颏法：患者无明显头、颈部受伤时使用 托颌法：高度怀疑患者有颈椎受伤时使用注意：心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。4、人工通气方法：口对口呼吸对鼻呼吸注意：对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在1012次/分，大致每56秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查1次脉搏。5、胸外按压：按压部位：在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同

6、一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约45cm，频率为100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。按压/通气比：目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5组30:2的CPR，时间大约是2分钟。2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好5秒，减少中断按压。尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间10秒。频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：胸腔内压升高冠脉灌注不足脑灌注不足CO下降5、电除颤：是救

7、治心室颤动VF最为有效的方法。除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%10%。心律分析证实为VT/VF应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤首次电击能量选择360J 双相波除颤首次能量选择为120200J儿童：首次2J/kg，之后4J/kg心房颤动：单相波200J、双相波120200J室性心动过速：首剂100J心房扑动：首剂50100J每次电击前后均需做CPR成人（8岁）：5min内的猝死，先除颤，再CPR（30:2，5组） 5min外的猝死，先CPR（30:2，5组），再除颤儿童（18岁）：先CPR（30:2，5组），再除颤

8、第三节 气道异物阻塞与处理1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：气道部分阻塞：患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声 气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：腹部冲击法（Heimlish法）：可用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。3、人工通气是溺水复苏的首要措施。4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：左侧卧位吸入纯氧建立静脉通路并

9、静脉输液考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。孕妇妊娠20周：不应该考虑急诊剖宫产手术；妊娠2023周：施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命；妊娠2425周以上：急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。第五节 小儿基本生命支持1、1个月以内：新生儿； 1岁以内：婴儿； 18岁：小儿2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：心电静息（78%）、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（10%）3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为30:2，双人时为15:2.4、婴儿推荐是用拍背/冲

10、胸法：1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。第六节 高级心血管生命支持1、高级心血管生命支持，ACLS：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。（3“D”：除颤、用药、鉴别诊断）归纳为高级：ABCD，A：开放气道； B：机械通气； C：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药； D：寻找心脏骤停原因。顺序为：C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D

11、寻找心脏骤停原因2、复苏药物的选择（1）给药途径：静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射气管途径：用量是经静脉给药剂量的22.5倍骨髓途径（2）给药时机：应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR检查心律给药电除颤（3）复苏药物的选择：一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮 二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：一般检查X线检查血气分析：心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。 如果pH7.2则应补碱，及时纠正酸中毒； 如果PaO260mmHg、PaCO250mmHg应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂； 如果PaO260mmH

12、g（FiO220%）、PaCO2正常或50mmHg应考虑机械通气。第八节 脑缺血损伤与脑复苏（大题）脑复苏治疗脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间； 维持合适的脑代谢； 中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失；脑复苏治疗措施：尽快恢复自主循环：尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键低灌注和缺氧的处理：脑血流量CBF的主要决定因素：a、动脉血压：应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗 b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。通常情况下，维持PaCO2在3540mmHg是安全和合适的。体温调节：监测患者的中心体温

13、（通常为直肠、膀胱和食道温度），如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。血糖控制：积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。抗癫痫深低温和头部选择性降温治疗等生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序 尽早CPR，着重心脏按压 尽早除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗第十三章 呼吸困难第一节 概述呼吸困难，dyspnea：患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。一、呼吸困难分类（课本P192 13-1）病因分类：肺源性呼吸困难、心源性

14、呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病二、临床特点（一）临床表现1、起病方式：突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见）2、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状3、呼吸困难类型（病理生理学分类）：吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘及COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。混合性呼吸困难：见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。潮式呼吸和间停呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒

15、。4、体位改变：端坐呼吸：见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期平卧呼吸：见于COPD、肺间质纤维化端坐或前倾位缓解疼痛：见于急性心包炎患者（二）辅助检查1、X线胸片2、动脉血气分析3、血常规、生化检查4、心电图、超声心电图5、肺功能检查（三）鉴别诊断（课本P193194 表13-2）呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：器官系统危重疾病急性疾病慢性疾病四、治疗原则（一）保持呼吸道通畅：开放气道；清除气道内分泌物及异物；存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药（二）纠正缺氧：选择合适的氧疗（三）支持疗法（四）病因治疗五、急诊快速评估与处理流程（课本P195 图13-1）细湿啰音，胸片

16、：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片：考虑过敏、气道痉挛鼾音，胸片渗出灶：考虑肺炎、胸水呼吸轻音，似有胸痛：考虑肺栓塞、心绞痛，神经肌肉性或中枢神经源性疾病呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸第二节第六节（了解）（课本P195208）第十章 发热重点：主要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉 发热的急危重症 发热的快速评估与经验性治疗第一节 概述1、发热，fever：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度37.3、直肠温度37.6）2、过热，hyperthermia：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在

17、与调定点相适应的水平上。3、正常人体体温范围：口腔温度：36.337.2 直肠温度：约高0.30.5（直肠温度最准确） 腋窝温度：约低0.20.44、正常人体温存在生理变异（一般波动范围1）：24小时内下午体温较早晨高；剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高；妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。5、病理生理机制（课本P143 表10-1 图10-1）外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢第二节 临床表现一、热度（腋温）低热：37.338；中等热度：38.139；高热：39.140；超高热：41以上二、热程（一）急性发热：病程在2周以内，分为：急性感染性发热、

18、急性非感染性发热、原因不明的急性发热（二）长期发热：体温升高持续23周以上，分为：病因明确的慢性发热、长期不明原因发热FUOFUO：发热持续3周以上，体温38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实 验室检查未能明确诊断者。FUO 病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（510%）三、热型1、稽留热：体温持续于3940，达数日或数周，24h内体温波动l，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒。2、弛张热：体温在24小时内波动达2以上，且均在正常水平以上，常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。3、波状热：体温数日内逐渐上升至高峰，后渐下降至常温或微热，不久再发

19、，波浪式起伏，常见于布鲁菌病。4、回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替，常见于回归热、何杰金病。5、不规则热：发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎 马鞍热：登革热四、发热时相及特点（一）体温上升期（二）高温持续期（三）体温下降期第三节 鉴别诊断一、病史（病程、时间快慢、热型、用药史、伴随症状、基础疾病、旅游史）发热特点：诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛； 腹痛、呕吐、腹泻； 尿频、尿急、尿痛； 皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼

20、痛诊治经过：药物、剂量、疗效一般情况：精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便其他：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游二、体格检查体温脉搏：体温每升高1，心率增加约15次/分； 相对缓脉：见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热； 绝对缓脉：病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病呼吸：体温每升高1，呼吸频率增加约24次/分； 明显增加：肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克血压： SBP41、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度41：积极降温（物理降温、非甾体类药物）休克：积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测呼吸衰竭：机械通气； 头颈部软

21、组织感染可造成气管压迫，必要时建立人工气道抗生素：窄谱抗生素（明确病原体）、广谱抗生素（不明病原体）留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液去除感染源：胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术退热剂的应用：应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 物理降温也可作为紧急降温措施 糖皮质激素的应用：发热病人中滥用激素的现象非常严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用加重原有的感染性疾病 长期应用诱发二重感染 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素抗菌药物的使用：滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病

22、原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重，可在采取各种培养标本后经验性抗菌治疗*诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物；剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。 第十四章 第二节 急性胸痛重点：胸痛的快速评估及急诊处理掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点一、概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞、气胸、

23、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。（一）病因及鉴别诊断（课本P221 表14-3）胸痛常表现为范围广、性质不确定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。胸痛的主要原因多来自胸部疾病：胸壁疾病：带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤胸、肺疾病：肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌心血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气（二）快速评估及急诊处理1、不明原因胸痛

24、应尽快送至医院2、病史采集和体格检查3、监测：呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（1-2h后复查）4、胸部X线或CT（平扫或增强CTPA、CTAA）5、血常规、TNI(T)/CK-MB/DD二聚体6、急性冠脉综合征ACS：MONA 再灌注（溶栓、PCI和CABG)7、主动脉夹层：止痛、降压、手术、介入8、食管破裂：手术9、肺栓塞：溶栓、抗凝10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流（二）临床表现1、发病年龄：青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）2、胸痛部位：急性冠脉综合征ACS：多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部；主动脉夹层：疼痛位于

25、胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；带状疱疹：胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛；肋骨骨折：局部剧烈压痛、呼吸受限；气胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可放散于同侧肩部；食管及纵膈病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；肋骨软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重3、胸痛性质：急性冠脉综合征ACS：绞窄性重压窒息感、濒死感；主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛；肺梗塞：突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀；带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈难忍；食管炎：烧灼痛；干性胸膜炎

26、：呈尖锐刺痛或撕裂痛；肺癌：胸部闷痛、Pancoast癌（烧灼样、夜间重）4、持续时间：炎症/肿瘤/栓塞/梗塞：持续胸痛 心绞痛：发作性，每次不超过30min5、影响因素：急性冠脉综合征ACS：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效；胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧；反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失6、伴随症状：AMI、主动脉夹层、 大块肺栓塞：苍白、大汗、血压下降（升高）；大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞：呼吸困难；食管疾病：吞咽困难或疼痛（三）问诊要点1、发病年龄2、疼痛特点：起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式3、伴随症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征，ACS：由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚积在破溃斑块表面