费用索赔表格.docx

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费用索赔表格

编号：

JSETD-1#-SPPG-001

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程

土建第标段

索赔评估报告

第一总监理工程师办公室（盖章）

2011年7月10日

费用索赔评估报告

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段编号：

JSETD-1#-SPPG-001

索赔项目及索赔申请报告编号：

索赔项目：

索赔申请报告编号：

JSETD-1#-FYSPSQ-001

评估依据：

1、京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程工程施工《招标文件》（项目专用本）第款项2、公路工程标准施工《招标文件》（2009年版上）第款项

评估汇总金额：

本项索赔涉及金额元。

合约工程师：

年月日

监理：

签字：

年月日

业主：

签字：

年月日

附件：

1、索赔评估说明2、索赔评估费用清单说明3、索赔评估费用清单（JSETD-1#-SPPGQD-001）4、费用索赔申请报告（JSETD-1#-FYSPSQ-001）

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

JSETD-1#-SPPG-001号索赔评估说明

一、事件描述

二、合同依据

三、分析论证

1、时效性分析：

2、责任分析：

四、结论

合约工程师：

年月日

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

JSETD-1#-SPPGQD-001号索赔评估费用清单说明

一、工程数量

二、工程单价

三、其它

合约工程师：

年月日

索赔评估费用清单

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段编号：

JSETD-1#-SPPGQD-001

子目号

子目名称

单位

工程数量

单价

金额

备注

合计

0

合约工程师：

费用索赔申请报告

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

编号：

JSETD-1#-FYSPSQ-001

索赔结束日期

索赔意向书编号

收件人

收件日期

申请索赔的项目和依据：

项目：

（指索赔内容的关键词）

依据：

（指合同条款）

汇总索赔金额：

元

承包人：

项目经理：

年月日

文件和附件目录：

（含索赔意向书、照片、原始记录、日志、往来文件、图纸、投标文件中相关内容、进场后的施工组织设计、计划等能证明该事件属实和发生时间以及可能造成损失的所有资料。

相同内容资料在同一份索赔申请中只放一次，既索赔意向中已有的资料在索赔申请报告中不在出现。

）

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

JSETD-1#-FYSPSQQD-001号费用索赔申请清单说明

一、索赔事件发生情况描述：

二、工程数量说明：

三、单价说明：

四、费率说明：

五、索赔费用：

合约工程师：

年月日

费用索赔申请清单

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

编号：

JSETD-1#-FYSPSQQD-001

子目号

子目名称

单位

工程数量

单价

金额

备注

合计

合约工程师：

索赔意向书

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

编号：

JSETD-1#-SPYX-001

申请索赔涉及的工程项目：

发生日期

上报日期

收受日期

申请索赔的依据和原因：

依据：

原因：

申请索赔情况描述：

项目经理：

年月日

驻地监理组：

驻地监理组长：

年月日

总监办：

合约工程师：

总监理工程师：

年月日

京石二通道（大苑村—市界段）高速公路工程土建第标段

JSETD-1#-SPYX-001号索赔意向书情况描述

一、依据：

（指合同条款）

二、事件概述：

（写明事件发生的初始时间、起因、预计造成的后果等）

三、附件：

（含照片、原始记录、日志、往来文件、图纸、投标文件中相关内容、进场后的施工组织设计、计划等能证明该事件属实和发生时间以及可能造成损失的所有资料）