医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度1doc.docx

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医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度1

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。

（3）落实医疗质量考核。

（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。

（2）重点部门的管理标准与措施。

（3）主管职能部门监督。

（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完

善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

（3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。

2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（2）有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

（3）有主管职能部门监督。

（4）院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。

3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（1）有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（2）对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

（3）对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化

“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（1）各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

（2）根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

（3）与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。

（4）指定部门或专职人员负责实施。

（5）落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％

（6）在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

四、建立医疗风险防范确保患者安全的体

制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

1.医疗风险管理方案

（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

建立医务人员主动报告的激励机制。

严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。

（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。

2.落实患者安全目标。

（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。

（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

3.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％

（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

五、医院领导班子、职能部门、各临床与医

技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

1.医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工

作。

（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

2.各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢

固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

1.全员质量与安全教育和培训。

（1）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据

库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

1.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

（1）有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

（2）有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

（3）数据库内容：

一般常规数据、合理使用抗生素和其他药品

医疗质量管理制度及方案流程1

医疗质量管理制度及方案流程

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办

公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治

疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；②明确的诊断思路

和方法；③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。