椎间盘突出病历.docx
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椎间盘突出病历
入
院
记
录
姓名:
***
发病节气：
立夏
性别：
男
病史陈述者：
患者本人
年龄：
40岁
可靠程度：
可靠
民族：
汉
工作单位：
无
婚况：
已婚
长住地址：
甘肃省灵台县西屯乡**村**社
职业：
司机
入院日期：
2010-05-18
9：
30am
出生地：
甘肃灵台
记录日期：
2010-05-18
9：
30am
主诉：
间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：
患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：
L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：
神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：
患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：
出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：
已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：
无家族遗传性疾病史。
体
格
检
查
T：
36℃
P：
76次/分
R：
20次/分
BP：
140／90㎜/Hg
发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡,苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况:
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
（五）腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:
X线检查：
L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生
初步诊断:
中医诊断：
腰痛
肾阳虚
西医诊断:
腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）
医师签名:
首次病程记录
2010-05-18
9：
30am
***，男，40岁。
因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
2010-05-18
9：
30am由陪员护送入院。
病例特点：
1．汽车修理工
2．症见：
间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天
3．专科检查：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
（五）腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:
X线检查：
L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生
中医辨病辨证依据：
该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。
舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断：
本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。
还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断：
腰痛
肾阳虚
西医诊断依据：
1.
间歇性腰痛伴右下肢放射疼
2.专科检查：
（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
（五）腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查:
X线检查：
L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。
4.
西医鉴别诊断：
凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。
其中较为常见的有下列一些疾病：
1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。
初发关节常是骶髂关节，腰椎。
化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。
早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。
，血沉较快，病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。
当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别：
其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，
西医诊断：
腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
诊疗计划：
1.中医康复科二级护理常规
2.普食
3.避风寒，防外感，卧硬板床休息
4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断
5.中医治疗如下：
1）针灸、红外线理疗
1次／日
辩证经络选穴：
大肠俞
关元
肾俞
腰阳关
命门
环跳
秩边
承扶
委中
昆仑
2）推拿、按摩
1次／日
3）热磁电治疗
1次／日
4）择日行局麻下小针刀闭合松解术
5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g
熟地15g
甘草6g
山药15g
山萸15g
川牛膝10g
杜仲10g
桑寄生15g
续断15g
制附子6g
附子6g
煎服方法：
上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.
6.西医治疗
以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。
7.娄氏专药系列：
风湿骨痛丸
12粒
一日三次
饭后口服。
医师签名：
病
程
记
录
2010-05-19
9：
00am
科主任查房记录
患者***，男，40岁。
昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。
以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。
今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。
体查：
腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘间压痛（+）,右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+），直腿抬高加强试验左（+），右侧（-）。
双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉实验（-），右侧膝腱反射减弱。
科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。
（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。
医师签名：
副主任医师查房记录
2010-05-20
9：
00am
副主任医师查房
今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：
X线检查：
L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。
症见：
右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。
体查：
神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。
胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°（+），直腿抬高加强试验（+），右侧（-）。
双侧“4”试验（-），双梨状肌牵拉试验（-）。
左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。
***副主任医师查房后指示：
（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：
腰痛；西医诊断：
腰椎间盘突出症（L4-5）。
（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。
舌质淡,苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。
症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。
X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。
（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。
医师签名：
2010-05-24
9：
00am
今日查房，患者症见：
腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。
体查：
L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。
医师签名：
2010-05-27
9：
00am
今日查房，患者症见：
腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。
体查：
L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：
患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。
医师签名：
2010-05-31
9：
00am
今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。
各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。
医师签名：
出院记录
姓名***
性别男
年龄40岁 职业农民
住院号100911
入院日期
2010年5月18日09：
00am时 第1次住院
出院日期
2010年5月31日10：
00am时 共住院14天
入院情况：
：
症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。
体查：
神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。
专科情况：
腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°（+），直腿抬高加强实验右侧200（+），左侧（-）。
双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
辅助检查:
腰椎正侧位显示：
腰椎及椎间盘退行性改变。
入院诊断：
中医诊断：
腰痛
肾阳虚型
西医诊断：
腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
入院后诊疗经过（包括检查结果）：
入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；
出院时情况：
患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。
专科情况：
平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～S１棘旁、棘间压痛（-）,右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850（-），直腿抬高加强实验左侧（-），右侧（-）。
双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
出院诊断：
中医诊断：
腰痛
肾阳虚
西医诊断：
腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）
出院医嘱：
1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。
2.定期复诊;
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