呼吸内科病史要求.docx

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呼吸内科病史要求

闵行区中心医院呼吸内科技术标准病史要求

严格执行三级医师查房制度，住院医师须严格认真按照《病史书写基本规范要求》、上海市病史书写要求以及医院关于医疗环节质量管理相关病史书写要求，规范书写病史及各项记录，同时严格按照呼吸内科技术标准病史要求认真、及时、完整、准确地完成病史。

主治医师要认真做好病史的严格督查、细致登记、资料保存等项工作，主任医师严格把关，使呼吸内科病史质量达到规范化和标准化要求，做好重点专科各项工作，为医院迈向三级医院的宏伟目标而共同努力。

呼吸内科技术标准病史具体要求如下：

一、肺功能检查：

门诊或住院病人根据病情尽可能进行此项检查（包括床旁肺功能）

二、下呼吸道感染的正确诊断（病原学）和抗菌药物的合理应用

　　病原学检查：

当日入院（除周六、周日、工作日3点以后入院者除外）均应急查痰革兰氏染色、痰找结核菌痰细菌培养＋药敏（1次），有发热者急查血细菌培养＋药敏）次日需继续进行相关检查（包括痰、血，或胸水、支气管镜检查如吸引物、BALF等）明确病原菌。

急诊医嘱开出后，由住院医师及时开出检验单（医嘱、检验单同时交办公护士）。

　社区获得性肺炎质控标准（包括肺炎病人参照此标准执行）

1、住院标准，病情严重程度评估。

（1）符合住院标准和（或）诊断为重症肺炎者，可住院。

（2）需有患者病情严重程度评估

2、氧合评估:

入院病人必须有氧合检测，有记录（同时记录是否吸氧及氧流量）；重症病人或有基础疾病或氧饱和度低于92%，有动脉血气分析。

3、病原学诊断

（1）在首次抗菌药物治疗前，必须采集血或痰培养；如果病人无痰，必

须在病史上反映。

或

（2）住院24小时以内，采集血、痰培养；如果病人无痰，必须在病史上反映。

4、抗菌药物治疗时机：

入院4小时内应接受抗菌药物治疗，病史中必须反映诊断CAP后首剂应用抗菌药物的时间。

5、抗菌药物治疗方案。

（1）经验性治疗应根据中华医学会推荐的方案治疗。

（2）目标治疗参考药敏结果用药，如果没有参照药敏结果用药，需在病史中反映为什么这样用药，对于痰培养的结果必须做出解释。

6、初始治疗后评价和处理

（1）初始治疗后48－72小时应对病情和诊断进行评价。

（2）72小时治疗有效：

维持原治疗或改口服；72小时治疗无效；应重复病原学检查，并分析原因，更改治疗方案。

7、抗菌药物疗程（平均天数）：

抗菌药物疗程平均7-14天；因病情需要适当延长,有理由说明

8、预防及健康教育：

必须为患者提供戒烟咨询/健康指导，在病史中有反映。

9、出院标准（出院标准参照中华医学会呼吸病学分会2006年制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗标准》：

符合出院标准及时出院，延迟出院必须有其他基础疾病理由。

10、平均住院日/住院费用：

平均住院日≤14天，住院费用≤8000元；特殊情况，如合并基础疾病，重症混合感染等因素使住院日延长，费用增加者，有理由说明

医院获得性肺炎

（要求熟悉和领会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案））

病史中检查内容：

1、及时准确的病原学诊断（及时的痰送检、痰的病原学半定量培养）

2、HAP发生的高危因素分析及病情严重度判定

3、HAP抗菌治疗评价和处理

4、HAP的预防

三、弥漫型肺疾病的鉴别诊断：

　　　肺部病变为弥漫性改变者病程中要求详细描述记录（辅助检查、诊断依据）；已明确诊断者在鉴别诊断时需提及患者两肺病变呈弥漫性改变需与下列疾病；所提及的鉴别诊断疾病应符合弥漫性疾病改变如：

弥漫性特发性肺间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、粟粒性肺结核、结缔组织疾病相关性间质性肺病、急性间质性肺炎、特发性非特异性间质性肺病、急性间质性肺水肿、转移性肺癌（血型）、支气管肺泡细胞癌、肺淋巴管平滑肌瘤、肺组织细胞增多症X、HIV感染等；所提及的疾病根据病情需要做相关检查，以助鉴别诊断

四、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗（符合质控要求）：

　　　按照支气管肺癌诊断方法进行检查（痰液基细胞学、浅表淋巴结活检、胸水液基细胞学、支气管镜检查、B超或CT定位下经皮肺活检等细胞学及病理学诊断）、临床诊断以及进行分期（脑MRI增强、上腹部增强CT、下腹部CT、骨扫描等）

　　　按照支气管肺癌的治疗方法正确治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医中药以及对症治疗等

质控要求：

1、病史中有疾病病理诊断

　　　　　2、诊断中有分期诊断：

左侧原发性支气管肺癌（周围型腺癌），T2N2M1（骨、脑转移），IV期，PS2分

3、病史中有支持分期诊断的检查及结果

4、病史中有PS评分情况

5、有吸烟史的记录：

包括吸烟几年？

每天多少支？

戒烟情况

6、有化疗毒副反应防治、监控手段

（1）胃肠反应；

（2）骨髓抑制

7、有化疗史的病史要求：

对于确诊肺癌病例，首次化疗前或每两个化疗周期对患者进行全身评估，包括颅脑CT或MRI、胸部CT、腹部B超、全身同位素骨扫描及血肿瘤标志物等检查

8、无有化疗史的病史要求：

1）入院3天内制定入院须解决的主要问题及解决问题需采取的措施；同时2）于入院的2－3天须对入院时主要问题治疗情况进行评述及下一步应解决的问题（重点查如何提高生活质量和治疗癌痛）

五、纤维支气管镜介入诊治：

支气管镜检查的术前准备、适应症、术前谈话内容、术中记录（血压、氧饱和度、肺泡灌洗、活检、刷检、术后观察等；有治疗指征者记录治疗方法、药物、效果等）。

有检查前病程录、检查记录以及术后记录等。

且支气管镜检查告知同意书须操作者签名。

六、睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治及监测技术的应用：

　　有专人负责；门诊就诊时发放宣教资料；根据情况必要时办理住院手续，预交押金1000.00；相关事宜的告知；异常者的治疗（压力滴定、CPAP呼吸机）；做好数据统计以及随访记录等

七、COPD、肺心病诊治（包括慢性支气管炎患者按此标准执行）：

必须按照临床路径、上海市呼吸内科临床质控要求认真完成（完整的病史）

1、新入院病人常规行动脉血气检查，有异常者及时复查。

抽血气病人报告单须注明抽血时间，吸氧者注明吸氧流量（机械通气）和（或）吸氧浓度

2、吸氧病人长期医嘱须记录吸氧的方式（面罩或鼻导管）、流量（L/min）或吸氧浓度

3、COPD（包括慢性支气管炎）及机械通气患者:

A、COPD（包括慢性支气管炎）患者现病史中记录须有

1）慢性咳嗽、咳痰的特点。

2）气急的演变特点，特别是强调本次急性加重前及目前气急程度（须是否和持续吸烟相关）。

3）要突出有无或反复咳嗽咳痰3月，连续两年（尽量保证）。

4）有近3年AECOPD次数和住院次数（须有是否和持续吸烟或空气污染相关的记录）。

5）个人史必须有吸烟史，包括吸烟多少年，吸烟多少支，戒烟多长时间。

6）常规行肺功能检查，肺功能检查时须行血氧饱和度、二氧化碳反应曲线值监测；（门诊医师收治病人入院前查好肺功能，未检查者门诊病历上需注明原因）

B、COPD（包括慢性支气管炎）进行机械通气治疗者，除按照上述要求书写病史外，入院录及首次病程录描写的临床症状及体征，其中应包括如下内容：

1）神志是否清楚？

2）呼吸节律是否严重异常？

如:

过快或过慢、呼吸深大或呼吸微弱

3）口唇及肢端是否发绀？

4）辅助呼吸肌参与呼吸的情况

5）胸腹呼吸是否矛盾运动？

6）右心功能不全表现？

7）CO2潴留的临床表现？

8）血气分析及异常结果原因分析

B1、机械通气患者在病史记录和分析中应该有如下注意事项及防治措施：

1）人机同步情况：

①注意事项②防治措施。

2）漏气情况：

①注意事项②防治措施。

3）腹部胀气、鼻面罩致皮肤压迫性溃破：

①注意事项②防治措施。

4）胸部气压伤：

①注意事项②防治措施。

5）痰液引流情况及痰液阻塞：

①注意事项②防治措施。

B2、机械通气患者病人按照要求做血气分析（上机前、上机后当天、撤机前、撤机后、出院前血气一定要有），并在病程中记录机械通气的原因、呼吸机连接的方式、呼吸模式、吸氧流量、IPAP、EPAP、R、I:

E；

床旁监护指标（血压、心率、氧饱和度）、血气分析结果（注明氧流量）。

长期医嘱记录必要时吸痰。

上机后病程录要反映有无人机对抗、漏气、腹部胀气、鼻面皮肤溃破、气压伤等情况。

B3、机械通气监护表填写（一定要按要求认真填写）。

4、诊断中应包括COPD严重度的正确分级，依据COPD严重度分级提出分级治疗建议；对于使用全身性糖皮质激素患者，要求同时使用雾化吸入ICS、吸入ICS气雾剂或干粉剂，不吸入者，应说明。

5、COPD（包括慢性支气管炎）出院小结

（1）有针对COPD发病的危险因素提出建议：

①戒烟②职业接触③空气污染。

（2）有康复锻炼方面的相关内容。

（3）有氧疗方面的建议及指导（包括氧疗的指征、途径、流量）。

（4）必须记录肺功能及血气检查结果（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC值，FEV1占预计值的百分比）。

（5）吸烟者转戒烟门诊治疗

八、支气管哮喘：

按照上海市呼吸内科临床质控要求认真完成（完整的病史）

（一）、现病史要提及：

1、发作特点：

（1）突发性；

（2）持续数分、数小时或数天；（3）经用药或休息后缓解。

2、正规用药情况的记录（重点为吸入激素、抗过敏或脱敏治疗）。

3、过敏性疾病记录：

要包括有无慢性过敏性鼻炎，食物过敏史，药物过敏史。

4、要求住院期间有肺功能报告，哮喘病人均应有支气管舒张试验检查报告。

5、疾病诊断中应包括哮喘的诊断分期，疾病诊断中有哮喘控制水平分级的判断，哮喘急性发作有严重程度分级的判断。

6、对于使用全身性糖皮质激素患者，要求同时使用雾化吸入ICS、吸入ICS气雾剂或干粉剂，不吸入者，应说明。

7、鉴别诊断：

COPD、心源性哮喘、支气管肺癌、大气道阻塞

九、设立专职或兼职控烟门诊：

按照上海市呼吸内科临床质控要求认真完成

十、无创机械通气技术：

按照上海市呼吸内科临床质控要求进行（见七）。

十一、纤维支气管镜检查和肺活体组织检查技术：

十二、支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查:

上述两项技术标准须按照支气管镜检查指南进行操作、做好各种记录（术前、术中、术后以及检查结果），按照进行项目逐条做好统计数据，并按照门诊或住院病史要求做好记录（包括相关实验室及细胞病理学检查结果）。

十三、在医院条件具备的情况下积极筹建RICU，并按照质控要求做好工作

十四、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气模式）：

在现有的设备下，注意收集病史、做好登记，便于查询（住院及主治医师）；按照转科要求做好各种记录）

十五、肺血栓栓塞的诊治（可选）（包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等）

　　　必须注意遴选病史，高危人群或可能存在发病危险因素者均应常规

做下肢静脉血管彩超的检查，查D－二聚体，胸部CT增强，必要时查胸部CTPA检查等，以便及时发现肺栓塞，减少误诊、漏诊率，提高确诊率（项目）。

一旦确诊为肺栓塞，应及时进行规范治疗。

住院病历按照上海市呼吸内科临床质控要求病史资料中应有以下记录：

1.低氧、呼吸困难、痰血、胸痛等症状

2.肺栓塞的发生诱因

3.体检有无颈静脉怒张及亢进、三尖瓣区收缩性杂音，呼吸急促等体征

4.心电图、心超检查、血D－二聚体检查

5.肺动脉造影，如未作肺动脉造影，应在病史中说明未作原因

6.应有吸氧条件下的动脉血气报告

7.应有不吸氧条件下的动脉血气报告

十六、胸部CTPA：

有适应症者应及时与放射科联系进行此项检查，同时注意收集相关病史，规范书写病史，并做好病史登记。

十七、间质性疾病的诊治：

　　　　诊断名称要规范；进行相关检查明确诊断；与相关疾病的鉴别诊断；规范治疗；出院后进行常规随访。

十八、气道高反应性：

为医院今年计划，仪器购买到位后即可开展

十九、张力性气胸的处理：

　　　注意收集病史（肺压缩80％－90％）；按照操作规程进行抽气、记录、插管胸腔闭式引流；记录完整；增加诊断名称内容张力性气胸，主治医师做好出院登记。

出院后随访6月。

二十、支气管动脉插管诊疗技术（可选）：

　　　注意收治咯血病史；病情需要时应及时与放射科联系行支气管动脉插管诊疗技术，协助诊断和治疗；做好相关告知以及各项记录等

继续开展的技术项目

1、全麻下（无痛）支气管镜检查：

在麻醉科支持和协作下，按照规范要求进行。

2、内科胸腔镜的诊断和治疗：

申请够买仪器，按照规范要求进行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呼吸内科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2010.7.19