胸痛中心.docx

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胸痛中心

第一节胸痛中心的建设

一、胸痛中心的概述[1]

（一）胸痛中心的概念

胸痛中心的建设是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。

常见的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞等三大类。

胸痛中心包括120急救医疗系统、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科、检验科、消化科和呼吸科等相关专业科室。

胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的早期诊疗流程和能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度医疗，降低胸痛患者的病死率，改善患者临床预后。

胸痛中心首先要缩短从首次医疗接触胸痛患者（FMC）至血管再通治疗的时间，其次要缩短住院时间、减少再次就诊和再住院次数，改善患者医疗流程的效率、医疗质量和就诊满意度。

现今我国所设立的胸痛中心主要诊疗指标是针对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）而定的，同时要鉴别诊断主动脉夹层、肺动脉栓塞等。

胸痛中心的建立和完善已成为衡量AMI患者救治水平的重要标志之一。

与以往传统AMI（胸痛疾病）住院救治方案相比，胸痛中心采用了快速、规范化诊治流程和一系列严格的医疗质量标准。

（二）胸痛中心的发展历史

“胸痛中心”，20世纪90年代之后全球多个国家包括英国、法国、加拿大、澳大利亚和德国等西方发达国家开始在医院成立“胸痛中心”。

此后，美国建立“胸痛中心”的医院约5000余家，并纳入医疗保险支付范围。

其中的900余家已经获得当时的美国胸痛中心协会（SocietyofCardiovascularPatientCareSCPC）的认证。

此外，德国通过依托急诊PCI的医院建立胸痛单元（ChestPainUnitCPU）大大地提高了STEMI患者的救治水平。

从2007年开始，德国建立了CPU的认证标准和认证工作，CPU建设使德国STEMI的救治水平达到国际领先水平。

相关资料统计德国CPU收治2244例STEMI患者从发生症状到FMC，97%患者接受直接PCI治疗，其平均D-to-B时间降低至31min。

大量研究表明胸痛中心规范的医疗流程可以改善患者的预后，提高生活质量和就诊满意度。

多数发达国家和地区已经较早的开展胸痛中心的建设，而包括我国在内的发展中国家和地区的胸痛中心的建设仍较为滞后。

20世纪90年代，首都医科大学朝阳医院心脏中心主任胡大一最先提出应注重AMI的急诊介入治疗，并率先建立了朝阳医院“AMI绿色通道”。

至90年代末，全国多家医院开通了“先治疗，后交费”的AMI绿色通道，初步缩短了患者接受介入治疗的时间。

2002年山东大学齐鲁医院建立我国第一家正式命名的CPU，其主要是以急诊科为依托，为AMI患者提供快速诊治的绿色通道。

2010年在时任中华医学会心血管病分会（CSC）主任委员胡大一倡导和组织下发表了我国第一部《中国胸痛中心建设专家共识》，由此我国胸痛中心建设正式起步[2]。

2012年8月上海市胸科医院和广州军区总医院先后通过SCPC认证，成为我国首批符合SCPC标准的胸痛中心。

2013年在时任CSC主任委员霍勇指导和大力推动下，经国家卫计委授权，在CSC成立了“中国胸痛中心专家指导委员会”和“中国胸痛中心认证工作委员会”。

该委员会参照美国和德国相关的标准，结合我国实际情况起草了《中国胸痛中心认证标准》，至今为止（2016年7月）已认证至第八批“胸痛中心”（ChestPainCenter，CPC），累计共84家各级医院，覆盖了我国大陆除西藏外的各省自治区和直辖市。

今年再次修订发表新版《中国胸痛中心认证标准》，并制定了第一部《中国基层医院胸痛中心认证标准》。

（三）建设胸痛中心的意义

“胸痛”是许多疾病的常见症状，其中高危胸痛包括ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致命性疾病，其致死率和致残率很高。

随着临床医学各专业的发展，学科分类进一步细化，胸痛疾病诊治链的衔接缺乏连贯性，医务人员对各专业指南的认识和规范应用缺乏一致性。

目前急性胸痛患者的诊疗过程中主要面临以下困难：

1）诊断与鉴别诊断缺乏规范化的流程；2）诊疗时间延迟；3）漏诊、误诊率高；4）病情复杂，过度医疗与不足并存；5）科室间和院内外有效协作与整合困难等[3]。

ACS占我国急诊致命性胸痛疾病中的大多数，其发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。

中国ACS临床路径研究（CPACS）显示我国ACS治疗存在严重不足。

一是患者从症状出现到入院就诊时间延迟，在二级医院为5h，三级医院则更是长达8h；二是诊断流程不规范，20%患者出院诊断存在错误；三是治疗不规范，仅有5%的STEMI患者接受再灌注治疗，接近60%的低危患者接受介入性检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差，ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率高于国际注册研究数据，二级医院尤为明显，其心力衰竭发生率高达18%。

我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多不规范问题亟待解决。

我国的ACS救治水平的差距主要体现在患者发病后至就诊时间延迟和就诊后在医院内诊疗时间延迟，使患者错过最佳治疗时机，这是ACS的病死率较高和远期预后较差的重要原因之一，这也与我国尚未广泛开展规范的胸痛中心的建设有关。

由此可见，胸痛中心的普及建设已势在必行。

在城市和基层（即区县医院）推广胸痛中心概念并尽快建立一定数量的规范的胸痛中心具有非常重要的医学和社会价值。

随着生活方式的改变和社会人口的日益老龄化，和城市相似，我国农村和乡镇居民以AMI为代表的急性胸痛疾病的患病人数越来越多，救治形势日趋严峻。

为此，今年CSC“中国胸痛中心认证工作委员会”积极开展《区县基层医院胸痛中心认证标准（草案）》的制定工作，积极推广和扶植区县医院建设胸痛中心已被列入今后的一项主要工作。

这需要卫生行政管理机构、各级医疗机构、医护人员和社会各界的共同关注、共同重视、共同努力。

我们应当认识到，在我国医疗体制还在不断改进完善的当下，胸痛中心不仅是一种规范的医疗模式的推广或建设，而且也是现代医学理念的建设，以及向国民与患者传播普及医学科学知识的主要途径之一，它面向全社会昭示了胸痛疾病可防可治，并且更要早防早治，胸痛疾病的防治更应从年轻人抓起，甚至从娃娃抓起。

今后，胸痛中心的核心理念应该从涉及缩短就医和诊疗时间，不断改进流程逐渐发展到交叉医学、精准医学、康复医学与预防医学多学科相融合的层面，从而达到提高整体急救医疗质量和疾病长期综合管理水准。

例如AMI患者的远期预后并不是由某1-2个治疗方案所能决定的。

因此，胸痛中心成功建立就不单单是人员和资源重组或设立一个机构那么简单，新的胸痛救治理念的建设和推广还任重道远，不断改进与提高诊疗质量是医学永远的追求。

任何医学诊疗过程与方案的设计和实施都应“为患者的未来着想”才对！

二、胸痛中心的组织建设及管理[4、5、6]

（1）胸痛中心的组织机构

胸痛中心需要通过整合医院内外优势医疗技术力量为急性胸痛患者提供快速高效诊疗通道，根据医院的实际情况，其可以是不改变现有医院结构基础之上运作，也可以重新组建实体机构开展胸痛急救工作。

胸痛中心的协调和管理涉及到医院内外许多部门，必须有一套形式是基本统一的组织机构来保障各项流程的实施。

1.医院胸痛中心委员会

医院胸痛中心委员会是领导、组织和协调胸痛中心全面工作的最高组织机构，对胸痛中心的实际建设和发展负全责。

其必须具备调动院内外技术、行政资源共同为胸痛中心服务的能力。

由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的建设和重大决策，并设立副主任委员协助落实日常工作；委员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科（急诊科、心内科、心胸外科、放射科、超声科、检验科等）和医疗行政管理等部门的负责人。

该委员会负责对胸痛中心医疗质量进行定期评议，对所执行的制度、流程和培训等工作提出持续改进的具体意见，制定规划和提出发展建议。

2.胸痛中心总监

胸痛中心总监包括行政和医疗业务总监，分别负责协调具体日常工作。

医院正式任命一名具有心血管内科专业或急诊科专业背景的高级职称医师（基层医院可由中级以上职称的医师），如科主任担任医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力和专业技能，他必须具备对ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断和早期急救的能力以及协调急救的能力。

同时任命一名从事急诊或医疗行政管理工作（如医务部门）的人员担任行政总监，主要职责和任务是全面负责协调胸痛中心的行政管理和资源调配的工作。

两位总监共同主持参与制订胸痛中心的发展计划、各类培训方案；负责团队建设的管理；参与制订和组织实施胸痛中心的医疗工作流程；完成医疗工作目标和计划。

定期组织和参加胸痛中心医疗技术和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制订不断改进措施等具体工作。

3.胸痛中心协调员

指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的骨干医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其他急性胸痛疾病的能力。

其主要职责和任务是配合总监做好日常管理及主要科室之间的协调工作；参与制定与胸痛中心“关键要素”有关的战略规划及财政预算，并组织实施胸痛中心的医疗工作流程、目标和计划；定期召集和参加医疗技术分析和质量分析会，并将相关会议情况完整记录和汇总存档。

4.专责小组及职责

胸痛中心的日常工作涉及多个环节，需要多个部门相互配合才能完成。

胸痛中心委员会、胸痛中心总监、胸痛中心协调员是胸痛中心的基本组织机构骨干工作人员，为了分工合作，明确责任，根据不同的分工还应成立胸痛中心相应的专责小组，以便统一指挥。

专责小组的分类和组成可根据各个医院的实际情况而定。

一般包括：

院前急救组、远程会诊、介入团队（无急诊PCI资质的基层医院可由溶栓团队代替）和培训组。

并由专人负责所以时间节点、临床数据与资料的收集、整理和上传，这项工作至关重要，务必给予重视，切实做好，必须保证原始记录、病历和数据库或上传资料的完整和数据统一。

（二）胸痛中心的管理制度（核心制度）建设

健全的管理制度是胸痛中心建设的重要内容之一，其基本管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例讨论会制度、胸痛中心数据库质量控制制度、以及其他与质量分析会制度配套的奖惩制度和各类人员值班制度等。

各胸痛中心应根据自身实际情况制订符合其自身特点的制度。

以下制度的具体落实情况和质量是考核各中心持续改进和每3年核查一次的最主要的专业指标。

1.联合例会制度

联合例会制度是胸痛中心为协调院内外各相关部门的实际工作、立场和观念，共同为胸痛中心建设和发展而设立的专门会议。

其主要内容：

包括必须参加例会的人员、举行时间、例会讨论的主要议题、讨论内容以及例会记录、材料保存等明确规定。

联合例会的讨论必须有实质内容和解决具体问题。

2.质量分析会制度

质量分析会主要是通过对胸痛中心医疗流程运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题，并制订改进的措施。

主要记录内容包括：

质量分析会的必须参加人员、召开时间间隔、主要讨论内容、决议的效力和不断改进的具体事例等。

3.典型病例分析会制度

典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括：

会议主持人召集应该参与讨论的人员、协调举行会议时间间隔、会议流程和具体病例分析发言内容和质量，以及发言的详细和深入程度等。

4.胸痛中心数据库质量控制制度

胸痛中心的数据库质量至关重要，其是进行质量分析会和典型病例分析会的基础，是评审胸痛中心的实际诊疗工作质量优劣的基本证据，如果没有数据库就没有质量量化评价的依据。

以上4项制度是核心制度，严格遵守是保证胸痛中心规范运行和持续改进及健康发展的基础保障。

这些制度不落实，流程规范和持续改进就无从谈起。

各胸痛中心或申请医院必须给予高度重视。

（三）胸痛中心相关环境和设施的改进与急救指引标识的设置

1.胸痛中心对医院环境和设施的改进及急救指引标示设置的总体要求：

1）不论是从医院哪个入口或医院内部任何地方，急性胸痛患者不经询问，在标示指引下就能在最短的时间内顺利到达胸痛中心或急救部门；2）在医院内部或周边地区发生急性胸痛的患者，能得到视觉可见的标示牌直接指引，和/或紧急情况下的通讯设施的帮助，能直接达到或呼叫胸痛中心或急救部门；3）医院内部指引标示能使外来医务人员、患者或家属在最短的时间内从急诊科或胸痛中心诊室直接到达CCU、导管室和CT室等诊疗部门；4）全天候开放的胸痛急救绿色通道能够使所实施的救治措施和效率达到专业指南的基本要求。

2.门急诊设施改进

急性胸痛患者随时可能出现虚脱、心脏骤停、呼吸困难等突发事件，因此，在门急诊主要接触胸痛患者的诊区应该建立急救系统，其设备主要包括急救转运车、吸氧系统、简易呼吸器、除颤监护仪器、吸引器、各类复苏药品。

在门诊区域内建立急救快速反应小组，各楼层、主要接诊和检查科室、长距离通道、停车区应设立急救指引和呼救直线电话。

急诊科分诊台应易于识别且靠近抢救区，有醒目的标示牌指引胸痛患者优先分诊。

分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、抢救室、胸痛留观室或直接送入CCU或导管室。

同时急诊科入口配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊使用。

急诊科应具备床旁心电图、床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保20min获取检测结果。

急诊应建立胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室等功能分区，同时上述分区配备急性胸痛诊疗和抢救的所需设施（心电图机、供氧系统、监护仪、除颤仪、呼吸机等器材和急救药品）。

3.急诊科、胸痛中心的标示与指引[5、6]

1）在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊部的入口处设置醒目的胸痛中心或“胸痛急诊”的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科、胸痛中心或胸痛急诊；

2）在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心/胸痛急诊的醒目标示（地面或墙面或悬挂或竖立的接续的标示牌），指引需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心/胸痛急诊；

3）急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有“急性胸痛优先”标示。

（四）胸痛中心流程图的制订

胸痛中心的主要目标是为所有急性胸痛患者提供快速而规范的诊疗服务。

但由于患者发病时所到达的医院不同、接诊医生的临床经验和诊疗水平的差异可能使得救治水平的参差不齐，制订所有医院和医护人员都必须遵守的急性胸痛患者的规范诊疗流程图就显得十分必要。

流程图制订的基本要求：

1）以减少就医环节和提高救治效率为目的；2）以专业指南和临床路径为主要依据；3）以兼顾合理和可行性为基本原则；4）以持续改进为主要手段，不断完善急救流程。

（五）胸痛中心的时间管理方案

ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞是胸痛中心常见三大急危重症，诊治时间是否及时将严重影响患者的治疗效果。

对于STEMI来说，“时间就是心肌、时间就是生命”。

2013年ACCF/AHA在强调限制总缺血时间的前提下，已将患者直接就诊于急诊介入（pPCI）医院的FMC-to-B时间限定为90min，而患者就诊于非pPCI医院后转诊pPCI医院的FMC-to-B时间则为120min（目前国际上FMC时间还在继续缩短）。

2015年CSC在STEMI诊疗指南中强调通过建立区域协同救治网络和规范胸痛中心来缩短从FMC至开通梗死相关动脉的时间进而改善STEMI的预后，要实现这一目标，胸痛中心必须加强时间管理才能最大程度的保障缩短接受救治的时间。

1、流程的时间控制

流程的时间控制是指对于胸痛中心所制订的所有流程中各环节均必须有严格的时间要求，保障急性胸痛患者尤其是STEMI患者在尽可能短的时间内得到及时诊治。

从执行流程的阶段性分析中可以发现流程实施时间的缺陷和改进的重点。

流程的时间管理最终目标是缩短总缺血时间，即从发病到再灌注时间，而总体的救治时间要求以专业指南为依据

2、时钟统一方案

数据库的建立是胸痛中心最重要的工作之一，而胸痛中心数据库的灵魂则是时间管理医疗数据，所有急性胸痛患者的诊治过程必须以时间节点为基础，没有可靠与准确的时间节点的数据是没有意义的。

时钟统一方案是指在胸痛中心的各个诊疗流程环节所采集的时间是来自完全同步的时钟，这要求胸痛中心的所有设备、仪器和时间显示器的时钟均完全一致。

只有实现了时钟的统一才有可能建立起可靠的病例记录和数据库，时钟统一是所有规范化胸痛中心必须落实的一项基础工作。

3、时间自动采集系统

具备了良好的时钟同步系统保证了全院显示时间的一致性和准确性，但仍不能确保各个流程环节所记录的时间是客观真实的，因为人为记录时间难以确保其准确性，这就需要时间自动采集系统来实现时间的自动采集。

通过网络将时间采集器接收装置接入云平台，将时间自动采集器接收装置安装在医院的需要进行时间采集的各个位置：

如救护车上、急诊科抢救室、电梯入口、心内科CCU、导管室门口等。

胸痛患者进入救护车时将时间采集器佩戴在患者颈部，开通电源后通过蓝牙发送信号，接收器负责接收，并从网络服务器取时，将此刻的时间记录到云平台。

受条件限制无法实现自动采集时间的医院，胸痛中心各部门可采用的同步准确的时钟还有市售原子钟和电子钟。

以上时间的标准是认证或核查胸痛中心的关键指标。

（六）胸痛急救电子病历录入及质量控制系统

规范化胸痛中心运行的核心是严格的、标准的诊疗流程管理，而该流程是否在规定时间范围内得以执行，结论是通过及时记录关键指标数据以及阶段性统计结果所得到的。

因此，建立规范的胸痛中心专用数据库以便对胸痛急救的关键数据进行及时的监控、统计至关重要。

但当前多数医院的胸痛急救数据尚不能集中，分别分布于急救病历及住院病历中，并处于相互隔离的状态，无法用于实现对胸痛中心的质量监督、评估、改进，尤其是对时间流程进行监控，这就需要专门建立一个基于电子急救病历的数据库系统。

理想的数据库应该能从患者发病开始到院前急救系统和医院内的病历管理系统融合起来，涵盖患者从发病到救治的全过程，而不仅仅是最终到达医院的急救过程，并且具有不同医院之间共享功能。

各胸痛中心应努力建立和完善各自的数据库系统。

（七）胸痛中心的信息化建设

传统的一对一、面对面的医学模式受时空限制且效率低下，而胸痛中心的建设目标是“将急性胸痛患者在合适的时间送到合适的医疗机构接受合适的治疗”，换句话说，就是为所有急性胸痛患者提供规范的快速诊断和治疗。

但我国医疗资源分布极不均衡，这就需要发挥中心医院的技术优势，由一个优秀医院团队带动周边基层医疗团队共同发展，充分放大优质医疗资源的效率，形成区域协同的快速的就地或转诊救治网络，使区域内的更多胸痛患者得到及时合理的救治。

要实现这一目标，必须借助于现代化信息技术平台，结合专业指南的基本要求，搭建区域性急救信息共享平台，使中心医院与基层医院连成一个整体，将院前急救与院内救治连接起来，形成区域协同救治的集团化医疗模式。

三、急性胸痛处理流程图

（一）急性胸痛患者的处理流程[7]

图1急诊胸痛处理流程

UA/NSTEMI.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死；

EICU.急诊抢救室;PCI.经皮冠状动脉介入治疗

（二）ACS处理流程[8]

是

否

图2ACS处理流程图

（三）STEMI救治流程图[9]

图3STEMI救治流程图

参考文献

[1]向定成，秦伟毅，周伟民主编.胸痛中心建设规范与实践.北京：

人民军医出版社，2015:

15-19.

[2]李平，刘明主编.胸痛与基层救治.北京：

科学技术文献出版社，2015:

2.

[3]李振华主编.急性心肌梗死与基层医院区域化救治.北京：

科学技术文献出版社，2015：

120-122.

[4]向定成，秦伟毅，周伟民主编.胸痛中心建设规范与实践.北京：

人民军医出版社，2015:

39-148.

[5]中国胸痛中心认证标准第五版。

[6]中国基层胸痛中心认证标准第一版。

[7]广州军区广州总医院胸痛中心。

[8]急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南。

[9]中国急性心肌梗死救治项目。