甘肃省定西市地质灾害治理工程验收申请及报验表格.docx
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甘肃省定西市地质灾害治理工程验收申请及报验表格
甘肃省定西市地质灾害治理工程
验收申请及报验表格
填表说明
项目的监理单位或监理工程师代表建设单位对工程行使监督权，因此，施工单位对于建设工程的各项生产活动，都要有监理工程师的检验认可后方法可进行，施工单位将每项生产活动用报验表格的形式向监理单位报告，并附上报告验收的内容。
施工单位应在每道工序或分项工程完成后进行自检和验收，验收时监理工程师必须参加，并做好隐蔽工程现场记录（包括文字记录、素描图、可视化影像等），不合格时严禁进入下道工序施工。
重要的中间工程和隐蔽工程检查验收，建设、勘查、设计单位代表和监理工程师共同参加。
七、验收申请及报验表格
序号
表格名称
编号
1
工序完工、工序开工报验表（通用表）
BY01
2
分部（项）工程报验申请表（通用）
BY02
3
建筑材料进场报验申请表（通用）
BY03
4
混凝土/砂浆水泥配合比实验报验申请表（通用）
BY04
5
施工测量放线报验单（工程措施测量放线）
BY05
6
进场设备报验表（施工中间的进场设备）
BY06
7
钢筋检验报验单（检验批）
BY07
8
钢筋接头连接检验质量报验单
BY08
9
钢绞线质量检验报告单
BY09
10
钢绞线检验报验单
BY10
11
锚具质量检验报告单
BY11
12
锚具检验报验单
BY12
13
细骨料检验报验单（检验批）
BY13
14
粗骨料检验报验单（检验批）
BY14
15
块石检验报验单（检验批）
BY15
16
水泥检验报验单（检验批）
BY16
17
抗滑桩挖孔及护壁工程报验表（工序）
BY17
18
脚手架工程报验表（工序）
BY18
19
锚杆（索）、排水孔等钻孔类报验表（工序）
BY19
20
主动网/被动网进场报验表（工序）
BY20
21
截排水渠、盲沟沟槽开挖报验申请表（工序）
BY21
22
泥石流拦挡类基槽开挖报验申请表（工序）
BY22
23
挡土墙、排导堤类基槽开挖报验申请表（工序）
BY23
24
基础砌筑/浇筑报验申请表（工序）
BY24
25
同一批锚杆（索）、排水管制作报验申请表（工序）
BY25
26
锚杆（索）安装与灌注报验申请表（工序）
BY26
27
砂浆水泥（注浆）灌注报验申请表
BY27
28
各类钢筋制安报验申请表
BY28
29
各类模板安装报验申请表
BY29
30
各类混凝土浇筑开仓报验申请表
BY30
31
填方工程/路基工程密实度原位测试报验单
BY31
32
锚杆（索）原位拉拔试验报验表
BY32
33
爆破作业申请书
BY33
34
爆破施工设计报验表
BY34
35
爆炸物品报审单
BY35
36
爆破作业报验申请表（检验批）
BY36
37
分部、分项工程质量报验表（通用）
BY37
38
机械成孔抗滑桩成孔质量报验表
BY38
39
机械成孔抗滑桩钢筋笼质量报验表
BY39
40
竣工预验收申请表
BY40
41
工程竣工验收申请报告书
BY41
工序完工、工序开工报验表（通用表）
编号：
BY01
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
致：
甘肃有色工程勘察设计研究院（项目监理部）
我单位已完成了苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
并申请下道开工。
附件：
1、原始质量检验记录（包括放线、放样）
2、工序的施工质量检验记录
3、隐蔽工程检查质量检验记录
4、附图
说明：
填写分部（项）工序施工质量检验记录（表格六）
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
年月日
审查意见：
监理单位（章）：
监理工程师：
日 期：
年月日
说明：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
分部（项）工程报验申请表（通用）
编号：
BY02
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
致：
___甘肃有色工程勘察设计研究院____（监理单位）:
我单位已完成了____________________工程（部位），按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、原始施工记录（包括放线、放样）
2、各道工序的施工质量检验记录（表格五）
3、各道工序质量检验记录
4、分部（项）的竣工图
5、工程计量表
说明：
填写分部（项）施工质量检验质量检验记录（表格六）
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
年月日
审查意见：
监理单位（章）：
监理工程师：
日 期：
年月日
说明：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。
建筑材料进场报验申请表（通用）
编号：
BY03
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
致：
__甘肃有色工程勘察设计研究院_____（项目监理部）
我单位月日进场了_漳县水泥厂（单位）PC32.5水泥，用于拦挡坝基础工程部位，存放在施工平台地方，进场前进行了审验，进场材料规格类型、数量符合购置要求，进场后我单位将按照有关要求进行抽检。
请予以审查和验收。
附件：
1、进场材料合格证；
说明：
1、进场材料为水泥、钢筋、、块石、粗骨料、细骨料、PVC排水管、各类预制件等工程所用建筑材料。
2、对于成品，监理审验后，批准使用。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
年月日
审查意见：
监理单位（章）：
监理工程师：
日 期：
年月日
说明：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。
混凝土/砂浆水泥配合比实验报验申请表（通用）
编号：
BY04
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
致：
_____甘肃有色工程勘察设计研究院___（项目监理部）:
我单位送到有关检测单位对用于坝体及基础工程部位的砂浆水泥/混凝土进行了配合比实验已经完成，请予以审查和验收。
并允许按此配合比进场施工。
附件：
1、砂浆水泥/混凝土配合比实验单
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
年月日
审查意见：
监理单位（章）：
监理工程师：
日 期：
年月日
说明：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位。
施工测量放线报验单（工程措施测量放线）
编号：
BY05
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
致：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程（监理项目部）
我单位已完成拦挡坝坝肩中心点（工程或部位的名称）的放线工作、经自检合格、清单如下、请予查验。
附件：
测量放线成果质量检验记录。
工程或部位名称
放线内容
备注
拦挡坝坝体
坝肩坐标点
拦挡坝坝基高程点
坝基础顶面高程为2156.5m
放线工作严格按照设计要求及测量规范开展，测量人员从业经验丰富，对工作认真负责，测量结果真实可信。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理工程师查验意见：
□查验合格□纠正差错后再报
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
本表由承包单位填写、一式三份、送监理机构审核后、建设、监理及承包单位各一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
进场设备报验表（施工中间的进场设备）
编号：
BY06
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
施工单位报送质量检验记录
致（监理单位）：
下列设备已按合同规定进场、并计划投入工程运用、请你查验签证、准予使用。
施工单位：
（公章）
项目经理：
日期：
年月日
序号
设备名称
规格型号
数
量
进场
日期
技术
状况
拟用工程项目
备注
1
2
3
4
5
附件
需要实验室试验的，附试验报告，如拉拔仪器等
监理单位意见
1、准予进场使用的设备；
2、更换后再报的设备；
3、还需补充的设备；
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份、监理单位审签后、返回承包单位一份、送建设单位一份。
钢筋检验报验单（检验批）
编号：
BY07
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
工程名称
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
品种
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
合格证编号
试验编号
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
项目
技术指标
试验结果
实测截面积（㎡）
—
屈服点（Mpa）
不小于335
抗拉强度（Mpa）
不小于490
伸长率（%）
不小于16
冷弯（弯心直径3a,弯曲180°）
受弯部位表面不得产生裂纹
试验结论
符合GB1499-1998标准，
施工单位填报质量检验记录
自检结论：
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位
检查结论：
监理工程师：
日期：
年月日
附件目录
1、进场钢筋质量合格证；
2、钢筋试验委托单；
3、钢筋试验报告。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
钢筋接头连接检验质量报验单
编号：
BY08
工程名称：
施工单位报送质量检验记录
致：
（项目监理部）:
我单位对用于的钢筋连接接头进行了送检，经核实，连接质量符合要求，计划投入工程运用、请查验签证、准予使用。
施工单位：
（公章）
项目经理：
日期：
年月日
序号
进场
日期
钢筋规
格型号
数量
（吨）
送检数量
（组）
拟用工
程部位
备注
1
2
3
4
5
附件
1、钢筋进场合格证；2、钢筋抽检合格证；3、钢筋连接实验单。
监理单位意见
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
钢绞线质量检验报验单
编号：
BY09
工程名称：
施工单位报送质量检验记录
致：
（项目监理部）:
我单位对用于工程的钢绞线进行了送检，经核实，检验质量符合要求，计划投入工程运用、请查验签证、准予使用。
施工单位：
（章）
项目经理：
日期：
年月日
序号
进场
日期
钢绞线规
格型号
数量
（m）
送检数量
（组）
拟用工
程部位
备注
1
2
3
4
5
附件
1、钢绞线进场合格证；2、钢绞线抽检实验单。
监理单位意见
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
钢绞线检验报验单
编号：
BY10
工程名称：
工程名称
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
钢绞线
品种
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
合格证编号
试验编号
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
项目
标准值
试验结果（平均值）
钢绞线弹性模量E/Gpa
185～205
整根钢绞线最大力Fm/KN
不小于260
抗拉强度Rm/Mpa
不小于1860
规定非比例延伸力Fpo.2/KN
不小于234
最大力总伸长率
（L0≥500mm）Agt/%
不小于3.5
试验结论
施工单位填报质量检验记录
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件目录
1、钢绞线质量合格证；
2、钢绞线试验单。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
锚具质量检验报验单
编号：
BY11
工程名称：
施工单位报送质量检验记录
致：
（项目监理部）:
我单位对用于工程的锚具进行了送检，经核实，检验质量符合要求，计划投入工程运用、请查验签证、准予使用。
施工单位：
（公章）
项目经理：
日期：
年月日
序号
进场
日期
锚具规
格型号
数量
（m）
送检数量
（组）
拟用工
程部位
备注
1
2
3
4
5
附件
1、锚具进场合格证；2、锚具抽检实验单。
监理单位意见
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
锚具检验报验单
编号：
BY12
工程名称：
工程名称
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
锚具
品种
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
计算极限拉力
实测极限拉力
锚具效率系数ηa
极限拉力时总应变εapu（%）
内缩量Δa（mm）
夹片位移Δb（mm）
标准值
实测值
标准值
实测值
标准值
实测值
实测值
1325
≥0.95
≥2%
＜6
试验
结论
根据GB/T14370-2000标准，
施工单位填报
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件目录
1、锚具试验取样质量检验记录单
2、锚具试验委托单
3、锚具检测报告
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
细骨料检验报验单（检验批）
编号：
BY13
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
工程名称
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
砂子
品种
洗砂
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
进场日期
检查日期
储存情况
储存地点或库号：
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
项目
试验结果
项目
技术指标
试验结果
表观密度（㎏/m3）
含泥量（%）
≤3.0或≤5.0
堆积密度（㎏/m3）
泥块含量（%）
≤1.0或≤2.0
空隙率（%）
细度模数
—
试验
结论
施工单位填报质量检验记录
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件
目录
1、细骨料试验委托单；
2、细骨料试验报告。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
粗骨料检验报验单（检验批）
编号：
BY14
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
工程名称
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
碎石
品种
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
8份
`主要质量检测指标
项目
试验
结果
项目
技术指标
试验
结果
表观密度（㎏/m3）
含泥量（%）
≤1.0或≤2.0
堆积密度（㎏/m3）
泥块含量（%）
≤0.5或≤0.7
空隙率（%）
针、片状颗粒含量
≤15或≤20
试验结论
施工单位填报质量检验记录
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件目录
1、粗骨料试验委托单；
2、粗骨料试验报告。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
块石检验报验单（检验批）
编号：
BY15
工程名称：
工程名称
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
块石
强度等级
数量
产地或厂家
材料外观
使用部位
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
试件面积（mm2）
破坏荷载（KN）
抗压强度（Mpa）
折算系数
抗压强度代表值
2500
0.86
结论
施工单位填报质量检验记录
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件目录
1、块石试验委托单；
2、块石试验报告。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
水泥检验报验单（检验批）
编号：
BY16
工程名称：
苟家寨石灰石矿山排土场治理拦挡坝工程
工程名称
施工时段
材料质量检验记录
材料名称
水泥
规格
数量
产地或厂家
合格证编号
试验编号
材料外观
使用部位
进场日期
检查日期
储存情况
抽检方式
随机抽样
抽样数量
主要质量检测指标
编号
试验项目
规定值
试验值
1
细度
80μm方孔筛筛余≤10%
2
初凝时间
不得早于45min
3
终凝时间
不得迟于10h
4
安定性（饼法）
未发现裂缝，弯曲为合格
5
抗折强度
3d不得小于3.5Mpa
6
抗压强度
3d不得小于16.0Mpa
试验结论
施工单位填报质量检验记录
填报人：
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
监理工程师：
日期：
年月日
附件
目录
1、进场水泥合格证；2、水泥试验委托单；3、水泥试验报告。
说明：
一式三份、监理单位签证后、返回施工单位一份、送建设单位一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
抗滑桩挖孔及护壁工程报验表（工序）
编号：
BY17
工程名称：
致：
（项目监理部）:
我单位已完成工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
并申请下道开工。
附件：
1、抗滑桩挖孔质量检验记录
2、抗滑桩护壁工程质量检验记录
3、抗滑桩地质编录
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
监理单位（章）：
监理工程师：
日期：
本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
脚手架工程报验表（工序、单元）
编号：
BY18
工程名称：
致：
（项目监理部）:
我单位已完成工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
并申请下道开工。
附件：
脚手架搭建施工质量检验记录
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
（监理单位）：
监理工程师：
日期：
本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
锚杆（索）、排水孔等钻孔类报验表（工序）
编号：
BY19
工程名称：
致：
（项目监理部）：
我单位已完成工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
并申请下道开工。
附件：
1、锚杆（索）、排水孔钻孔施工质量检验记录
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
（监理单位）：
监理工程师：
日期：
本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设单位一份，监理、施工单位各一份。
甘肃省定西市地质灾害治理工程
主动网/被动网进场报验表（工序）
编号：
BY20
工程名称：
致：
（项目监理部）：
我单位按照设
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