股骨颈骨折围手术期中医诊疗方案.doc

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股骨颈骨折围手术期中医诊疗方案

股骨颈骨折是指外伤后股骨头下至股骨颈基底部的骨连续性或完整性遭到破坏，属于中医“骨折”范畴。

临床表现为伤后髋部疼痛，髋关节各方向被动或主动都能引起局部剧烈疼痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；腹股沟中点下方附近有压痛和扣击患肢足跟或大转子部时髋部有疼痛。

无移位骨折，畸形可不明显；有移位骨折，患肢呈外旋﹑短缩畸形，并可扪及股骨大转子上移。

髋关节正侧位片可明确骨折部位，类型和移位情况；对临床症状可疑,X线未发现明显骨折者，应摄健侧对侧照片或两周后再摄片检查，也可立即行CT扫描检查。

一、诊断

（一）疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。

1、有外伤史

2、伤后髋部疼痛，不能站立或行走，有移位的骨折，伤肢外旋短缩，髋膝关节轻度屈曲，腹股沟附近有压痛

3、辅助检查：

髋关节X线片显示股骨颈骨折

（2）西医诊断标准：

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

1.病史：

外伤史。

2.体检有明确体征：

患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。

3.辅助检查：

髋关节X线片显示股骨颈骨折。

（二）病期诊断

1、早期：

伤后两周内

2、中期：

伤后2-4周

3、后期：

伤后4周以上

（三）症候诊断

血瘀气滞证：

损伤早期，淤血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉脉弦紧。

营血不调证：

损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。

肝肾不足，气血两虚证：

损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见髋部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。

二、治疗方案

（一）.非手术治疗方法：

主要包括持续牵引治疗以及穿防旋鞋制动。

卧床为主，不负重3-6个月，适应症：

部分无移位的稳定型骨折（如外展嵌插型骨折）或有多系统并发症的高危和存在手术禁忌证的患者。

（二）.手术治疗

1.手术风险的评估及围手术期处理：

老年患者身体机能下降，常患有心、肺、脑、肾等重要器官疾病，手术耐受性差，而且由于创伤后机体反应迟缓、卧床不起等因素还可能使身体状况恶化，因而手术风险很高，围手术期处理包括术前准备、术中处理和术后并发症防治。

在围手术期积极治疗各种并发病，必要时请内科和麻醉科医师会诊，进行术前评估，待并发病的病情稳定可耐受手术时方可考虑手术。

2.手术治疗的方法

1）内固定术治疗。

股骨颈骨折内固定分为闭合复位及切开复位内固定两大类。

股骨颈骨折内固定常用的有空心加压螺钉内固定、解剖钢板内固定、DHS内固定等。

其中空心加压螺钉内固定具有操作简单安全、手术时问短、微创出血少、感染率低、骨折愈合率高以及固定后即可获得足够的加压和稳定等特点，现已经成为内固定治疗股骨颈骨折的主要方法。

2）人工关节置换术。

首选方法，其主要优点有:

患者可早期活动，减低卧床并发症，消除了股骨颈骨折的骨不连和缺血性坏死，可减低再次手术的概率。

目前，常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全髋关节置换，半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种，全髋置换主要分为有水泥型与无水泥型。

（三）.中医中药疗法：

中成药内服：

活血止痛胶囊，血竭胶囊，盘龙七片，接骨七厘片、仙灵骨葆等（活血化瘀，接骨续筋）

按骨折三期论治口服中药汤剂

早期血瘀气滞证：

治法：

理气化瘀、消肿止痛方剂：

复元活血汤加减

中期营血不调证：

治法：

和营生新、接骨续筋方剂：

七厘散加减

后期肝肾不足，气血两虚证：

治法：

补益气血、强壮筋骨方剂：

补中益气汤及右归丸加减

（四）.特色治疗：

1）股骨颈骨折愈合困难，非手术治疗及内固定治疗骨折不愈合及股骨头坏死可能性大，运用中药内服补肝肾壮筋骨养气血促进骨折愈合，虎潜丸方剂为主加减。

2）关节置换手术患者：

运用中药参与治疗：

内服中药三期论治防，早期活血化瘀促进手术后恢复预防深静脉栓塞，复元活血汤加减。

中后期接骨续筋，养气血，补肝肾，壮筋骨，防治骨质疏松，左归丸，右归丸加减。

（五）.辅助药物治疗：

辅助治疗用药：

鹿瓜多肽（促进骨折愈合），以及静脉用药活血化瘀类药物：

如丹参，血塞通注射液等（活血化瘀，改善微循环，）。

三、护理

1、情志护理

股骨颈骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致气滞血瘀，导致不同程度的肿痛和功能障碍。

患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。

因此护理人员应在详细了解病期、争取合理治疗措施的同事，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，接触患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。

2、生命体征的观察

股骨颈骨折患者伤后易出血，病情易发生变化，故在入院初期应严密观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生

3、饮食护理

早期饮食护理：

患者因胃肠道蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。

中后期饮食护理：

患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健胃和脾，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食

4、并发症的护理

腹胀便秘：

以脐为中心，四指并拢，掌心紧贴，脐周，顺时针方向按摩，同时给予腹部适当的压力，力度以轻到重，速度适中，以患者能够忍受为度，配合艾灸产热使血管扩张，血液循环加快，活化细胞，活跃神经，改善胃肠功能，促进胃肠蠕动恢复，消除腹胀。

遵医嘱服用缓泻药物，指导患者进行腹肌的收缩锻炼，指导患者养成床上排便及定时排便的习惯。

腹胀轻者，可用棉签蘸少许风油精点搽神阙穴，并配合腹部热敷。

胀痛伴小便不利者，可用大鱼际掌面轻按神阙穴片刻后，用手掌缓缓由内向外作逆时针环形按摩腹部数分钟，以患者感觉肠道蠕动、通气为度。

四、股骨颈骨折治疗的难点分析及解决方案

（一）丁字鞋固定、牵引治疗的难点与对策

通过该诊疗方案的实施，在常规中医三期辨证治疗的基础上，针对骨延迟愈合、骨不连患者进行辨证治疗，将患者分为肝肾亏虚型、瘀血阻络型、气血亏虚型、等，药物使用形式包括内服、中药离子导入、外敷三种形式。

股骨颈骨折以老年人多见，常有合并脾胃功能差患者，治疗时若使用复元活血汤口服，加重胃脘痛的症状，治疗时需根据具体情况，早期不盲目施行活血化瘀治疗，而注意保护胃气。

中后期可参照三期辩证方案实施。

该法治疗股骨颈骨折常继发股骨头缺血性坏死，往往会导致髋关节疼痛与功能障碍，主要通过口服中药以活血化瘀、补肾活血，填髓生骨的辨证论治，结合西药非甾体止痛药治疗，严重的功能受限患者及活动障碍患者，实施髋关节置换术。

牵引治疗后，常可见到，骨折延迟愈合或不愈合，可通过补肝肾强筋骨治疗，促进骨折愈合，并可骨折部位外敷本院特色制剂活血散，以促使骨痂生长，对不愈合患者，实施人工关节置换术。

牵引过程中，骨折部位因缺乏有效固定，患者床上大小便时或半翻身时易引起骨折移位，我科每天查房时进行双大腿长度测量，动态摄x线片，调整牵引重量；并发压疮、下肢深静脉栓塞情况，以预防为主，定期翻身，股四头肌收缩等功能锻炼，口服复元活血汤以活血化瘀等治疗；牵引时间长，可引起膝关节活动障碍，可实施膝关节下肢熏洗透骨散外洗，CPM机功能锻炼，电针活血通络治疗等，效果满意。

部分患者畸形愈合，髋内翻较多见，无症状者不做特殊处理，下肢短缩明显，功能明显受限，可行转子下截骨术。

（二）.加压空心钉治疗的难点与对策

该方法治疗过程中，常规中药三期辩证施治的难点与对策，以及仍有部分患者发生股骨头缺血性坏死的对策，均同丁字鞋固定、牵引治疗组。

加压空心钉治疗过程中，有部分病例发生退钉现象，对于无明显症状者，骨折无移位者，可嘱患者少下地行走；有症状，则以电针等治疗缓解症状，必要时去处空心钉。

骨折延迟愈合或不愈合，可通过补肝肾强筋骨治疗，促进骨折愈合，并可骨折部位外敷活血散，以促使骨痂生长，对不愈合患者，实施人工关节置换术。

空心钉治疗患者，仍需要长时间卧床，并发压疮、下肢深静脉栓塞情况，以预防为主，定期翻身，股四头肌收缩等功能锻炼，口服复元活血汤以活血化瘀等治疗。

（三）关节置换治疗的难点与对策

关节置换术早期中药治疗时，虽然多表现为气滞血瘀、气血亏虚证，但老年患者，脾胃功能差，不可一味注重活血化瘀，需顾护胃气。

补益气血时不可太腻，以免碍胃。

术后注重活血化瘀法防止下肢深静脉血栓形成，如口服复元活血汤内服、血塞通，丹参静滴活血通络，鼓励患者进行早期功能锻炼，术后功能锻炼时，为缓解肌肉挛缩与肌力不足，在注重功能锻炼时，可以下肢外洗透骨散进行熏洗，以通经活络，缓解肌肉痉挛。

五、疗效评价

（一）.评价标准

1.非手术治疗及内固定治疗股骨颈骨折疗效评定

本病种参照中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准（ZY／T001.1-94）股骨颈骨折的疗效评定标准进行评定。

治愈：

对位满意，局部无疼痛，无微行，伸髋正常，屈髋超过90°，X线片示骨折线消失。

好转：

对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。

X线片示骨折线消失。

未愈：

伤肢不能行走。

骨折不愈合，或股骨头坏死。

2.髋关节置换手术治疗股骨颈骨折疗效评定采用髋关节Harris评分标准

随访内容

分数

1.疼痛

□无

□活动后稍有疼痛，不需服止痛药

□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药

□活动后中度疼痛，需常服止痛药

□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药

□卧床不敢活动，常服强烈止痛药

2.□无畸形，无下列畸形

□固定性内收畸形＜10°

□固定性伸直位内旋畸形10°

□双下肢长度差异≤3.2cm

□固定性屈曲畸形＜30°

（有其中一项则不得分）

3.活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）

□210°-300°

□160°-209°

□100°-159°

□60°-99°

□30°-59°

□0°-29°

4.行走时辅助

□不用

□走长路时须用手杖

□走路时总要用手杖

□用单拐

□用两根手杖

□用双拐

5.系鞋带，穿袜子

□容易

□困难

□不能

6.坐椅子

□任何高度1h以上

□只能坐高椅子0.5h以上

□坐椅不能超过0.5h

7.上汽车

□能

□不能

8.跛行

□无

□轻

□中

□重

9.行走距离

□不受限

□1Km以上

□500m左右

□只能卧床

10.爬楼梯

□自如

□基本自如，但须扶栏杆

□勉强能上楼

□不能

Harris评分法四个等级：

优≥90分、良80-89分、可70-79分、差＜70分

（二）评价方法

治疗后3-12个月：

可选用Harris评分法进行评价。

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