症瘕诊疗方案.docx
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症瘕诊疗方案
症瘕（宫颈癌）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：
参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。
根据临床表现和古代医籍的描述，宫颈癌归属于“崩漏”、“五色带下”、“症瘕”等范畴。
（1）早期和最多出现的症状主要是阴道流血及白带増多。
（2）压迫症状，多表现为下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。
（3）全身症状，晚期病人除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。
（4）转移症状，除淋巴结转移外，较多见于肺转移、肝转移及骨转移而出现相应的症状。
2.西医诊断标准：
参照中华医学会编着《临床诊疗指南:
肿瘤分册》（人民卫生出版社2005-11出版）。
（1）临床症状
宫颈癌早期即原位癌时无临床症状，当病变进一步发展时可出现阴道出血、白带增多、组织浸润及压迫症状等。
①阴道出血：
是宫颈癌最常见的症状，80%以上的患者有不规则阴道出血。
早期量少，多表现为性交后出血。
晚期出血量大，肿瘤菜花形成或侵犯大血管时可大量出血，甚至休克。
②白带增多：
早期白带量增加，呈黏液或浆液性，也可呈米汤样，混有血液。
③晚期因肿瘤坏死及感染，白带混浊或呈脓样，有恶臭。
④组织浸润及压迫症状：
宫颈癌向前浸润膀胱可引起尿频、尿痛、脓血尿等，甚至形成膀胱阴道瘘；向后压迫大肠可引起便秘；浸润直肠可引起便血，甚至形成直肠阴道瘘；浸润或转移后压迫盆腔内神经可引起下腹部、腰骶部或坐骨神经痛。
⑤晚期可出现腹股沟淋巴结肿大和会阴部肿块等。
（2）内窥镜检查
①阴道镜检查
阴道镜可观察宫颈血管及组织的变化。
宫颈鳞癌在阴道镜下可见镶嵌、点状血管、白色病变、血管异形等。
宫颈腺癌时柱状上皮的中心血管高度扩张，宫颈表面腺口异常增多和/或不规则分布。
②膀胱镜检查
中、晚期宫颈癌伴有泌尿系统症状时应行膀胱镜检查，可正确估计膀胱黏膜和肌层有无受累。
必要时可行膀胱壁活检，以确诊及指导分期。
③直肠或结肠镜检查
直肠或结肠镜适于有下消化道症状和疑有直肠、结肠侵犯者。
（3）影像学诊断
①静脉肾盂造影
静脉肾盂造影用于了解输尿管下段有无癌组织压迫或浸润。
②CT和MRI检查
CT和MRI可用于了解宫颈和宫颈癌转移途径相关的部位有无浸润及转移。
（4）病理学诊断
①鳞状细胞癌：
可分为角化型、非角化型和小细胞型，是宫颈癌的主要病理分型，占80%~85%。
②腺癌：
可分为宫颈管黏液腺癌、内膜样腺癌和透明细胞癌等，约占10%~15%。
③其他少见类型：
如腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌等。
（5）实验室诊断
①宫颈刮片：
是一种无明显损伤且简单易行的检查方法，用于宫颈癌的普查及早期诊断。
②HPVDNA检查：
HPV感染是宫颈癌的主要原因，故HPV高危型检测是目前筛查宫颈癌的常用手段。
③宫颈活检及宫颈管刮取术：
是明确和早期诊断宫颈癌的主要手段。
中、晚期病例能直接取得癌组织。
④肿瘤标记物：
血清总唾液酸（TSA）阳性率为%，乳酸脱氢酶（LDH）、鳞状细胞癌抗原（SCC）阳性率为60%，癌胚抗原（CEA）阳性率为39%，肿瘤相关的胰蛋白酶抑制剂（TATI）阳性率为10%。
（二）临床分期
0期（原位癌）癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。
Ⅰ期：
临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期：
Ia肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。
Ib已有癌块形成，但癌块的直径不超过1cm。
Ic癌块直径在1~3cm之间。
Id癌块直径已超过3cm或子宫颈的一半者。
Ⅱ期具下列条件之一者，均为Ⅱ期。
癌瘤已侵犯阴道，但仍局限于阴道的上2/3；癌瘤已侵犯子宫旁组织（包括主韧带、子宫骶韧带）但尚未到达盆壁者；子宫体已被侵犯者。
癌瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。
癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁组织为主的，称宫旁型。
Ⅱa（Ⅱ期早）①阴道穹窿的侵犯不超过2cm者；②宫旁组织的侵犯局限于内1/3者。
Ⅱb（Ⅱ期中）①阴道的侵犯已超过2cm以上，但仍局限于上1/3以内；②子宫旁组织的侵犯已超过内1/3，但仍局限于内1/2者。
Ⅱc（Ⅱ期晚）①阴道的侵犯局限于阴道壁的中1/3段以上；②子宫旁组织的侵犯已超过1/2以上，但尚未到达盆壁；③子宫体已受侵犯。
Ⅲ期具备下列条件之一者：
①癌瘤已侵犯阴道下1/3段；②子宫旁组织受累达骨盆壁。
Ⅲa（Ⅲ期早）子宫旁组织呈条索状浸润。
Ⅲb（Ⅲ期晚）子宫旁组织呈团块状浸润。
Ⅳ期腹腔、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。
（三）证候诊断
1.肝郁气滞，冲任失调证：
症见白带增多，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌苔薄白，脉弦。
2.肝经湿热，毒蕴下焦证：
症见白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀疼痛，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
3.肝肾阴虚，瘀毒内蕴证：
症见白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软，大便秘结，小便涩痛，舌质红绛，苔少，脉细数。
4.脾肾阳虚，瘀毒下注证：
症见白带量多，有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，面色苍白，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）治疗原则
早期（0~Ⅱa期）以手术治疗为主，中晚期（Ⅱb~Ⅳ期）以放射治疗为主，对不宜手术的早期患者可采用放射治疗。
化疗及中医药适用于晚期及复发患者的综合或姑息治疗。
中医治疗以调理冲任和清理下焦湿热瘀毒为主。
局部用药是中医治疗本病的一大特色，尤其中药锥切疗法效果更佳。
（二）辨证论治
1.肝郁气滞，冲任失调证
治法：
疏肝理气，调理冲任。
主方：
逍遥散合二仙汤加减。
常用药：
柴胡、当归、白术、茯苓、香附、赤芍、白芍、仙茅、仙灵脾、淫羊藿、胆南星、莪术、仙鹤草、白茅根。
2.肝经湿热，毒蕴下焦证
治法：
清热利湿，疏肝解毒。
主方：
龙胆泻肝汤合椿树根丸加减。
常用药：
龙胆草、柴胡、栀子、木通、车前子、当归、泽泻、甘草、黄柏、椿根皮、白芍、土茯苓、莪术、胆南星。
3.肝肾阴虚，瘀毒内蕴证
治法：
滋阴清热，化瘀解毒。
主方：
知柏地黄汤合固经丸加减。
常用药：
知母、黄柏、熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、土茯苓、赤芍、白芍、半枝莲、龟板、黄芩、杜仲。
4.脾肾阳虚，瘀毒下注证
治法：
健脾温肾，化湿解毒。
主方：
完带汤加减。
常用药：
党参、山药、苍术、白术、猪苓、茯苓、车前子、柴胡、荆芥穗、白芍、甘草、椿根皮、黄柏、白果、五灵脂。
5.宫颈癌放疗后的中医治疗
（1）直肠反应。
主证：
频频便意，里急后重，日解十余次，甚则数十次，便下粘胨或夹鲜血，有时便如稀水，舌质红边有红刺，苔黄腻或白腻，脉细数。
治法：
清热解毒，健脾化湿。
方药：
白头翁汤
白头翁15g，黄柏12g，黄连4g，秦皮12g。
小腹胀痛加广木香、白芍；口干苦加芦根、花粉；热毒甚者加马齿笕、败酱草；小便赤涩痛者加川木通、泽泻。
（2）晚期直肠反应。
主证：
便血甚多，色暗红或暗淡，里急后重，肛门坠胀感，头昏眼花，面色苍白，不思饮食，大便溏薄，舌质淡胖，苔薄，脉细小。
治法：
补中益气，清肠摄血。
方药：
补中益气汤
黄芪30g，党参20g，当归12g，陈皮6g，升麻3g，柴胡3g，自术12g，甘草3g。
腰酸、五更泄泻加补骨脂、五味子；兼阳虚者加制附子；出血量多酌加地榆炭、侧柏炭；小腹疼痛者加广木香、小青皮；热毒未清者加马齿笕、蒲公英、七叶一枝花。
（3）膀胱反应。
主证：
放疗后期，常见尿频、尿涩、尿急、尿痛，有时伴见血尿，少腹作胀，口渴咽干，舌质红，苔黄，脉细数。
治法：
滋阴清热，解毒利尿。
方药：
导赤散
生地20g，川木通12g，淡竹叶6g，甘草梢3g。
尿黄赤加车前子；血尿量多酌加自茅根，生地改生地炭；热毒甚者加焦山栀；口干渴加天冬、麦冬；小腹胀痛加佛手；大便秘结可酌加生大黄。
（三）药物外治
1.锥切疗法：
主要有白砒、明矾、雄黄、没药等组成。
用法：
将药饼或杆敷贴于宫颈病灶处或插入宫颈管内，用凡士林纱布保护阴道穹窿，再用双紫粉（由紫草、紫花地丁、草河车、黄柏、旱莲草、冰片组成）棉球压紧固定，48小时换凡士林纱布。
每天换双紫粉1次，一般5-8天脱落。
根据具体情况，上药5-10次可达近期治愈。
对早期宫颈癌的治愈率达100%。
“三品”促使宫颈组织凝固坏死，自溶脱落，是主药；双紫粉清热解毒，祛腐止血，为辅助药。
2.催脱钉疗法：
主药药物为山慈菇、麝香、白砒、雄黄、蛇床子、硼砂、枯矾、冰片。
诸药研为细末，加适量江米糊制成1cm钉剂，阴干后，插入宫颈口内。
（四）针灸疗法
1.尿潴留：
选阴陵泉、归来、水道、气海、三阴交、关元、太溪等穴。
2.白细胞减少：
放疗所致白细胞减少可选大椎、足三里、血海、关元。
（六）护理
子宫颈癌是常见护理问题包括：
知识缺乏；营养失调，低于机体需要量；预感性悲哀；自我形象紊乱；有大出血的危险；排尿异常；生活自理能力下降；舒适的改变，疼痛；潜在并发症--感染。
1.知识缺乏
相关因素：
①相关知识接触面窄，信息来源不够；②文化素质偏低，患病前未接受过相关方面的知识教育。
主要表现：
①对本病常识不了解；②不主动参加妇科普查；③盲目自信或自卑。
护理目标：
①病人能说出宫颈癌的有关常识及防治措施；②病人能自觉定期复查、随诊。
护理措施：
①向病人宣讲有关防癌知识及定期妇科普通查的意义，30岁以上的已婚妇女常规普查，每年1次，作宫颈刮片检查，可以早期发现此病。
②举例介绍本病早期治愈的效果，使病人树立治疗的坚定信心。
③指导有阅读能力的病人参看有关书报，无阅读能力或阅读能力低下的病人可向其宣讲有关内容或听有关卫生知识广播，设法提高病人自我保健意识。
④开导病人自觉执行计划生育措施，减少妇科炎症的发生如发现宫颈炎，应及时彻底治疗。
重点评价：
①病人对本病的防治常识的了解、掌握程度；②病人能否正确对待自己所患疾病。
2.营养失调，低于机体需要量
相关因素：
①摄入不足：
继发于疾病、治疗副作用；②癌症晚期代谢紊乱。
主要表现：
①悲观厌食，逐渐消瘦；②精神疲乏，皮肤无光泽；③晚期出现恶病质。
护理目标：
①病人精神状况改善，食欲增加；②病人认识到营养不足的危险性，能维持生理需要量的摄入；③体重下降不明显。
护理措施：
①向病人宣讲摄入足够营养的重要意义：
如果本身疾病消耗量增加，而自体又摄入不足，机体抵抗力将会下降，疾病就会乘虚而入，导致加重病情。
②指导病人进食富含营养、易消化、高热量、高维生素的低脂饮食，如瘦肉、植物蛋白、乳制品、水果、蔬菜等。
③定期监测病人A/G比值、血红蛋白及血清K＋、Nа＋、CI－必要时遵医嘱静补充营养，以维持正常生理需要及水、电解质平衡。
④尽量减少病人的体能消耗，设法满足病人的各种需求，如避免剧烈运动、搬移物体等；开水、饭菜等送到病人床头。
⑤每周测体重1次。
重点评价：
①监测生化指标值的改善程度，如A/G值、血红蛋白等；②病人对营养知识的了解水平；③病人体重的变化情况。
3.预感性悲哀
相关因素；①晚期癌对生命的威胁；②疾病长时间折磨。
主要表现：
①情绪低落，精神萎靡不振；②心灰意冷、悲观失望，甚至产生轻生念头；③恐惧，态度反常，对治疗护理产生抵触情绪。
护理措施：
①病人能表达出自已内心的悲哀。
②病人能面对现实，振奋精神，对治疗充满信心。
③病人情绪稳定，抛弃了轻生念头，自觉配合医护人员的治疗护理。
护理措施：
①主动与病人谈心，关心爱护，鼓励开导病人，设法提高病人战胜疾病的自信心。
②充分调动病人家属、亲人的一切积极因素，要求其配合、协助医护人员，在探视时间多看望慰问病人，表现比过去更照顾、体贴病人，使病人自我感觉并不孤独，仍生活在幸福温暖之中，变别人的关心为自己的动力，从而挖掘自身潜力，抵御疾病。
③对有轻生念头的病人应排除病人身边一切不安全因素，如剪子、刀子、带子等物，以防意外事故发生。
并留陪护及加强巡视。
④严格执行保持性医疗制度，不与病人谈论刺激性的话题。
⑤指导病人自我调节情绪，分散注意力，与同室病友多交谈，起到互相鼓励、劝慰作用。
⑥耐心倾听病人倾诉内心的悲哀，并举出类似病人健康存活的例子开导、说服病人，以解除病人的思想包袱。
重点评价：
①病人精神状况如何，情绪是否好转；②病人心理承受能力的强弱以及能否正确对待本病的预后。
4.自我形象紊乱
相关因素：
①宫颈癌广泛根治术；②生殖器官全切。
主要表现：
①害羞、忧郁；②焦躁、自卑；③不愿与外界交往。
护理目标：
①病人能正确对待自身形象的改变；②病人能自觉采取措施恢复自身形象；③病人能主动与人交往，自信心恢复。
护理措施：
①主动向病人丈夫介绍疾病的治疗方案、手术目的、意义以及疾病的预后，要求其丈夫正确对待妻子的生殖器官被切除这一事实，更加关心体贴病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
②指导病人适当的修饰可提供高自信心。
③向病人说明情绪对疾病的影响及与治疗效果有一定的相关作用，鼓励病人振作精神，配合治疗护理。
④指导病人出院后掌握自我保健常识，生殖器官损失后应处理好夫妻关系，以得到丈夫的理解与关爱。
重点评价：
①病人是否了解掌握恢复自我形象的方法和措施；②病人丈夫是否能理解、关心病人；③病人自信心有否提高。
5.有大出血的危险
相关因素：
①癌细胞侵袭；②手术创面广。
主要表现：
①阴道出血，量逐渐增多；②血压下降，脉搏增快；③面色苍白，四肢冰凉。
护理目标：
①病人生命体征稳定；②病人阴道流血减少或停止。
护理措施：
①注意阴道流血情况，如量、色等变化。
②术后密切观察血压、脉搏、呼吸，每30-60分钟测量1次至平稳后每天1次。
③观察病人意识、表情以及末梢循环情况。
④术后注意伤口敷料有无渗血，并及时更换敷料。
⑤腹部伤口置砂袋压迫8-12小时，减少渗血、出血。
⑥观察盆腔引流管引流液的色及量，作好记录。
术后12小时引流液为血性，但引流量不超过300mL，如12小时后引流液色减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医师作出相应处理。
⑦冬天注意为病人保暖，帮助病人稳定情绪，避免紧张而加重出血。
重点评价：
①监测生命体征的变化；②监测盆腔引流液及腹部伤口情况。
6.排尿异常
相关因素：
①手术创面大，肿瘤可能侵犯膀胱、输尿管；②切除盆腔大块组织后，膀胱的支持组织减少。
主要表现：
①术后尿潴留及膀胱功能恢复较慢，可能较长时间置导尿管。
护理目标：
①保持病人导尿管通畅，膀胱肌肉得到充分休息，膀胱功能早日恢复；②病人能配合锻炼膀胱功能，拔管后未出现膀胱麻痹所致的尿潴留。
护理措施：
①妥善固定导尿管，防止脱落。
②保持导尿管通畅，如有阻塞时要及时查找原因，及时处理，如用无菌生理盐水10-20mL冲洗抽吸等。
③鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000mL以上，以稀释尿液，达到冲洗膀胱的作用。
④术后第6天开始夹闭尿管，每4小时放尿1次，以锻炼膀胱功能。
⑤遵医嘱做尿培养药敏感试验，观察有无尿路感染，以便及时治疗。
⑥拔管前测残余尿量，>100mL，应继续训练膀胱功能。
⑦留置导尿管拔除后，嘱病人每3-4小时排尿1次。
⑧拔管后仍不能自行排尿者，应重新留置导尿管。
重点评价：
①病人导尿管是否保持通畅，拔管后能否自行排尿；②监测留置导尿管期间膀胱功能恢复的情况。
7.生活自理能力下降
相关因素：
①手术后留置导尿管和盆腔引流管；②伤口疼痛；③卧床输液。
主要表现：
①卧床输液；②活动受限。
护理目标：
病人日常生活需要基本得到满足。
护理措施：
①术后24小时协助病人翻身叩背，每2小时1次。
②常用生活物品应放置在病人伸可及的地方，及时应接红灯。
③协助病人完成生活护理，如擦澡、更衣、洗脸、进食、解大小便，及时提供便器。
④术后4-5天协助病人下床活动，防止静脉血栓形成及肠粘连。
⑤保持病人床单位清洁、平整、干燥，污染及时更换。
⑥做好病人心理护理，鼓励病人最大限度地进行生活自理恢复的锻炼。
重点评价：
①病人的日常生活需要是否得到满足；②病人的生活护理是否落实；③病人术后逐渐恢复生活自理情况如何。
8.舒适的改变：
疼痛
相关因素：
①手术后伤口疼痛；②晚期癌细胞侵受力下降；③恶病质机体耐受力下降。
主要表现：
①持续性、进行怕疼痛；②呻吟不止，痛苦面容。
护理目标：
①病人自觉疼痛缓解或减轻；②病人能安静休养。
护理措施：
①协助病人取舒适的体位，如侧卧或半卧位或弯曲体位。
②指导病人分散注意力，排除疼痛刺激源和诱因。
③观察病人疼痛的性质、部位、持续时间和程度。
④让病人尽情表达疼痛的内心感受，并表示理解，给予鼓励性语言，以增加病人战胜疼痛的勇气。
⑤遵医嘱使用镇压静、止痛剂、并观察其效果，帮助病人渡过术后疼痛关。
重点评价：
采取的止痛措施和方法是否得力，效果是否满意。
8.潜在并发症：
感染
相关因素：
①术前阴道不洁；②术后留置导尿管；③大量组织渗液--盆腔引流。
主要表现：
①逆行感染、尿路感染；②体温、血白细胞计数升高；③下腹部疼痛，阴道分泌物增多且有臭味。
护理目标：
①病人体温、血白细胞计数正常。
②病人全身或局部感染病灶。
护理措施
术前：
①认真做好阴道清洁：
术前3天，每天用%新洁尔溶液阴道冲洗1次，并于每天晚用灭滴灵0.4g塞阴道，连续3天有阴道出血的病人禁作此项操作。
②做好阴道清洁：
术前3天肥皂水灌肠，每天1次，术前晚清洁灌肠，并遵医嘱使用肠道消炎剂。
③术前2天改流质饮食，术前1天改流质饮食，术前晚禁食。
④遵医嘱围术期使用抗生素。
⑤术前1天备皮，清洁脐眼，作好全身卫生处理，预防感冒。
术后：
①病人血压稳定后，协助其取半坐卧位，以利于体位引流。
②保持引流管及导尿管通畅，注意尿液，引流液的性质、量，引流袋每天更换，必要时监测尿常规。
③保持会阴部清洁，每日用%新洁尔灭棉球抹洗2次。
④保持伤口敷料干燥，如有渗出、污染，要及时更换。
⑤观察体温、血象变化，术后7天每天测体温3次；如体温在39oC以上，每天测体温6次，遵医嘱予物理降温。
⑥遵医嘱给病人补液，正确使用抗生素，并注意无菌技术操作，避免脉管炎的发生。
重点评价：
①监测病人的体温、血细胞数变化；②病人是否存在全身或局部的感染病灶，采取预防感染的措施是否得力，效果如何。
三、疗效评价
治愈：
临床症状消失。
好转：
临床症状改善。
未愈：
临床症状及体征均无改善或恶化。
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