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01固定义齿牙体缺损

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●牙体缺损的固定修复--概述

●牙体预备

●暂冠和部分冠（暂缺）

●嵌体（Inlay）

●桩核冠（暂缺）

●铸造金属全冠（暂缺）

●烤瓷熔附金属全冠

●瓷全冠（ceramicfullcrown）

●牙体缺损的固定修复

概述

牙体缺损的修复治疗原则

固定修复体的固位原理及临床应用

第一节概述

牙体缺损（toothdefect）：

指各种牙体硬组织不同程度的质地和生

理解剖外形的损坏或异常，它常表现为

正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。

一、牙体缺损的病因

1.龋病

2.牙外伤

3.磨损

4.楔状缺损

5.酸蚀症

6.发育畸形

二、牙体缺损的影响

1.牙体和牙髓症状

2.牙周症状

3.咬合症状

4.其他不良影响

三、牙体缺损的修复治疗

（一）牙体缺损修复治疗的选择

1.有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏,充填材料容易脱落。

2.需要用修复体加高或恢复咬合者。

3.纵形、斜形、横形牙折。

4.牙冠缺损的基牙。

（二）牙体缺损修复前的准备

1.年老体弱，慢性病全身健康状况不良，心血管系统疾病等。

2.精神病患者，心理严重障碍如心理变态的患者。

3.牙髓炎、牙周炎、尖周感染、口腔炎症。

4.牙龈退缩或局部缺损。

5.局部牙列拥挤、缺损牙邻牙间存在小间隙等，确定矫治计划后再考虑修复。

四、修复体的种类

1.嵌体（inlay）

2.部分冠（partialcrown）

.3/4冠（threequartercrown）

.开面冠（windowcrown）

.罩面或贴面（laminateveneer）

.半冠（halfcrown）

3.全冠（fullcrown）

（1）金属全冠（metalfullcrown）

.铸造金属全冠（castfullcrown）

.锤造冠（swagedcrown）

（2）非金属冠（nonmetalfullcrown）

.塑料全冠（plasticfullcrown）

.全瓷冠（porcelainfullcrown）

（3）混合全冠（compoundfullcrown）

.烤瓷熔附金属全冠

（porcelainfusedtometalcrown,PFM）

.金属-树脂混合全冠

（metal-acryliccrown）

4.桩冠（postcrown）

5.桩核冠

（postcorecrown）

6.种植体牙冠（implantsupportedcrown）

7.CAD-CAM（computeraideddesign-

computerassociatedmanufacture）

第二节

牙体缺损的修复治疗原则

一、正确地恢复形态与功能

1.轴面形态（axialform）

（1）维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系

（2）保证食物正常排溢道及食物流对牙龈的生理刺激作用

（3）自洁作用

修复体轴面外形的生理意义

（1）轴面外形正常

（2）轴面外形突度过大

（3）轴面外形突度过小

2.邻接关系（proximalcontact）

.前牙接触区靠近切缘，其合龈径大于唇舌径；

.第二前磨牙与第一磨牙近中邻面接触区多在邻面颊1/3与中1/3交界处；

.第一磨牙与第二磨牙的接触区多在邻面中1/3处；

.后牙接触区靠合缘部位，近中靠近合缘、远中在合缘稍下，且接触区的颊舌径大于合龈径。

3.外展隙（embrasure）

邻间隙（interproximatespace）

.外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的。

.邻间隙是位于邻接点之下的龈外展隙。

4.咬合面与咬合关系

良好咬合的标准：

.合面形态的恢复应与邻牙和对颌牙的合面形态相协调,具有稳定而协调的合关系;

.合力方向应接近于牙的长轴;

.合力的大小应与牙周支持组织相适应.

二、患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织

（一）牙体预备要求

.去除病变组织；

.消除轴壁倒凹；

.开辟修复体所占空间；

.牙体预备成一定的形态；

.磨改过长牙或错位患牙；

.磨改异常对颌牙及邻牙；

.牙体预备的预防性扩展。

三、修复体应保证组织健康

（一）修复体的设计与组织健康

修复类型、修复材料的选择、修复体外形边缘的位置等设计，应根据牙体、牙周、颌位关系和患者的基本条件来决定。

（二）修复体与牙龈组织的健康

正确处理修复体与龈组织的系对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义。

1.修复体龈边缘的位置

2.修复体龈缘的外形和密合性

修复体龈缘与牙体组织间存在10～20μm理论上的间隙，美国ADA规定粘固剂厚度25～40μm全冠边缘的缝隙一般都在45～100μm。

①刃状（knife）或羽状（feather）；

②90°肩台（90°shoulder）；

③带斜坡肩台（beveledshoulder）；

④135°肩台（135°shoulder）；

⑤凹形（chamfer）；

⑥带斜面的凹形（beveledchamfer）

四、修复应合乎抗力形与固位形的要求

（一）抗力形（resistanceform）

抗力形：

在完成修复后要求修复体和患牙均能抵抗合力而不致破坏或折裂。

1.增加患牙（基牙）抗力的措施

.牙体预备时去除易折断的薄壁，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。

.鸠尾部不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2。

.牙体缺损大者，应采用辅助增强措施。

2.增加修复体抗力的措施

.修复体适当的体积和厚度。

.选择理化性能优良的修复材料。

.保证修复体制作质量。

.避免合力集中。

（二）固位形（retentionform）

固位力：

修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。

第三节固定修复体的固位原理及临床应用

一、固位原理

（一）摩擦力（frictionalforce）

摩擦力:

两个相互接触而又相对运动的物体间所产生的作用力。

摩擦力的利用

.摩擦力的大小与两个物体接触面所受正压力成正比。

.两接触物体表面适当的粗糙度有助于增加摩擦力。

（二）约束和约束反力

物体位移时受到一定条件限制的现象称为约束。

约束加给被约束物体的力称为约束力（bindingforce）。

（三）粘结力或粘固力

粘结力（adhesion）:

粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。

1.粘结力的形成

粘结力的产生是由于分子间结合键的键力、吸附力及分子引力，另外还有机械嵌合力。

2.粘结力的影响因素

.粘结强度与材料种类

.粘结面积

.被粘结面的状况

.技术操作因素

.应力因素

.界面封闭与腐蚀因素

二、固位原理的应用

（一）环抱固位形（surroundorhold）

环抱固位形是冠修复最基本的固位形式。

1.合龈高度

2.轴壁平行度

轴壁预备出2°～5°的合向会聚角。

3.修复体的密合度

（二）钉洞固位形（pinhole）

钉洞固位（针道固位）形是深入牙体内的一种固位形式。

三种类型：

.平行式固位钉、桩

.螺纹式固位钉、桩

.楔入式固位钉、桩

钉洞制备要求

1.深度

釉牙本质界到达牙本质内，一般为2mm

2.直径一般为1mm左右

3.钉洞的方向

钉洞之间应相互平行，与修复体的就位道一致。

4.位置分布

钉洞应避开髓角或易损伤牙髓的部位。

.前牙置于舌面窝近舌隆突处及舌面切嵴与近远中边缘嵴交界处。

.后牙置于牙尖间的沟窝处。

（三）沟固位形（groove）

沟固位形：

凹入牙体表面的半圆形固位形式，它有一侧不被牙体组织包围，常作为3/4冠的邻轴沟。

沟制备要求

1.深度固位沟一般深度为1mm

2.长度不超过邻面的片切面

3.方向2条以上的沟预备应相互平行和修复体就位道一致

4.外形沟的外形为近似的半圆形

（四）洞固位形（cavity）

洞固位形又称箱状固位形（boxform），是陷入牙体表面外形规则的洞。

洞制备要求

1.深度应在2mm左右

2.洞壁轴壁应与就位道一致，相互平行，或可外展约2°～5°

3.洞底预备成平面，如缺损不一，可将洞底预备不同水平的平面。

4.鸠尾固位形（dovetailretentionform）

鸠尾固位形用于邻面或邻合牙体缺损时，可防止修复体水平脱位。

5.洞缘斜面及预防性保护

洞缘斜面（bevel）用于箱状洞面角处。

洞缘斜面的预备一般是沿洞面角做成45°的斜面，其宽度一般为1～2mm。

●牙体预备的原则

符合修复学原则和生物机械力学原则

1、尽量保存牙体组织，设计合理的固位、抗力和美观的修复体

2、保护牙髓、牙周组织和口腔周围组织

3、去除病变组织和无基釉

4、消除不利倒凹和尖锐棱角

生物力学方面

biologicconsiderations

.保护牙体组织

.牙备期间损伤的预防

.影响未来牙体健康的因素

保护牙体组织

患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织

1、轴壁用细小的锥形车针

2、合面按解剖形态制备

3、避免不必要的根尖方向预备

牙备期间损伤的预防

牙髓

邻牙

软组织

牙髓损伤的原因

温度

化学

细菌

牙体预备与牙髓组织健康

.牙体制备时需冷却

.牙体制备时压力轻

.牙体制备尽可能一次完成

.牙体制备完成后建议用脱敏剂

.牙体预备后需用临时冠修复

影响未来牙体健康的因素

1、轴面的预备

2、颈缘的位置

3、颈缘的密合性

4、颈缘的几何形态

5、合

6、预防牙折

修复体颈缘处的牙体预备形式

①刃状（knife）或羽状（feather）；

②90°肩台（90°shoulder）；

③带斜坡肩台（beveledshoulder）；

④135°肩台（135°shoulder）；

⑤凹形（chamfer）；⑥带斜面的凹形（beveledchamfer）

机械力学方面

mechanicalconsideration

1、固位形

retentionform

2、抗力形

resistanceform

3、防止修复体的变形

固位形

1、脱位力的大小

2、牙体预备的几何形状

3、修复体组织面的粗糙度

4、结材料

5、粘结剂的厚度

抗力形

1、脱位力的方向和大小

2、牙体预备的几何形状

3、粘结材料

防止修复体的变形

1、合金的选择

2、足够的牙体预备

3、合理的颈緣设计

美学方面

estheticconsiderations

1、唇面的牙体预备

2、切緣的牙体预备

3、邻面的牙体预备

4、唇面颈緣位置

牙体预备和牙体切割器械

牙体切割器械的种类

1、按车针外形结构和金刚砂粒度

2、按功能

3、按车针的材料

●嵌体（Inlay）

嵌体的定义（definition）

定义:

是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。

Definition：

Inlayisakindofrestorationwhichisplacedintothedefectedtoothtoregainappearanceandfunction.

嵌体的种类（classification）

1.按嵌体所修复牙面不同分:

单面嵌体（single-surfaceinlay）

双面嵌体（two-surfaceinlay）

多面嵌体（multi-surfaceinlay）

2.按嵌体部位不同分：

--MOinlay

远中合嵌体

--DOinlay

近中合远中嵌体

--MODinlay

颊侧嵌体

--BOinlay

舌侧嵌体

--LOinlay

3.按制作材料不同分：

金属嵌体（metalinlay）

瓷嵌体（porcelaininlay）

复合树脂嵌体（resininlay）

4.其它

高嵌体（onlay）

钉嵌体（pinlay）

嵌体冠（inlaycrown）

嵌体的适应证（indication）

1.各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及合面，需要咬合重建而不能使用一般充填修复者。

Serioustoothdefectwhichinvolvedcuspid,incisalangle,marginalridgeandocclusalsurfacecan’tbefilledandneedocclusalreconstruction.

2.因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。

Toothdefectwithbadproximalrelationandfoodimpactionneedrecoverproximalcontact.

3.固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体者，可以设计嵌体作为基础固位体。

Abutmentwhichhascariesorattachmentcanuseinlayasretainer.

嵌体的禁忌证（contraindication）

1.青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓。

Youngpermanenttoothanddeciduoustoothwhichhavehighpulphorn.

2.合面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复。

Smallandsuperficialocclusalsurfacedefect,proximalandlabialsurfacedefectuninvolvedincisalangle.

3.牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。

Seriousdefect,badresistanceformandretentionform.

4.对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复。

Youngpatientwithhighrequirementforappearanceandlong-termeffect,patientwithbadpsychology,toothdefectofanteriortooth.

患牙预备的基本要求

（requirementfortoothpreparation）

1.洞形无倒凹

（cavityformwithoutundercut）

嵌体箱状洞形的所有轴壁应彼此平行,或微向合面外展2--5°。

2.洞缘有斜面

（cavitymarginwithinclinedsurface）

一般在洞缘牙釉质内预备出45°斜面，斜面宽度约1.5mm。

斜面预备的目的是（purpose）:

（1）去除洞缘无基釉，预防釉质折断；Removeenamalwithoutfoundationtopreventenamalfracture.

（2）增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用，防止粘固剂被唾液溶解，减少微漏的发生。

Enhanceairtightnesstopreventdissolutionofbondagentandavoidmicro-leak.

3.邻面可作片切形（slicecavityoftheproximalsurface）

患牙邻面缺损表浅、宽度小、邻接不良的患牙，可作邻面片切形预备，目的是恢复缺损及邻接，改善其邻面突度。

片切面的颊舌边缘应达到自洁区。

4.利用辅助固位形:

轴壁上加钉、沟固位形。

Makeuseofassistantretentionformsuchaspinandgrooveontheaxialwalls.

嵌体洞形与充填洞形的区别

（differencebetweeninlayandfillingcavityform）

嵌体洞形充填洞形

倒凹不能有倒凹稍有倒凹

洞斜面洞缘作斜面不能作斜面

邻面片切可应用平切不能用平切

固位设计可采用针道不能

轴沟小箱状等固位形

患牙预备的方法（method）

1.合面嵌体的牙体预备

（1）去龋（removecariestissue）

（2）预防性扩展（preventiveextension）

（3）固位形抗力形的制备（preparationforretentionandresistanceform）

2.邻合嵌体的牙体预备2.邻合嵌体的牙体预备

（1）合面部分（occlusalsurface）

（2）邻面部分（proximalsurface）

a.箱（盒）状洞形（boxcavity）

b.片切洞形（slicecavity）

3.后牙远中—合--远中嵌体的牙体预备

三面嵌体用于后牙两个或两个以上的牙面损坏，或用双面嵌体其固位力不够者。

注意：

（1）防止出现倒凹（avoidundercut）

（2）各轴壁相互平行（parallelrelationamongaxialwalls）

（3）尽量保留牙体组织，注意洞形的抗力形（keeptoothtissueasmostaspossible,payattentiontoresistanceform）

4.高嵌体的牙体预备

高嵌体适用于合面广泛缺损，或合面严重缺损用需做咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖。

高嵌体的固位主要靠钉洞固位。

预备出至少0.5-1.0mm的间隙。

磨牙常采用4个钉洞固位，钉洞分散于近远中窝及颊舌沟内，深度超过釉牙本质界，一般为2mm，直径为1mm。

增强嵌体固位力的措施

1.增大接触面积（enlargecontactarea）

2.窝洞各轴壁近于平行（parallelrelationamongaxialwalls）

3.窝洞内点线角清楚（clearpointangleandlineangle）

4.邻合洞合面增加鸠尾、针道、小箱状或轴沟等固位形。

（usedovetail,pinhole,boxorgrooveformonocclusalsurface）

嵌体的修复过程（process）

1.牙体制备（toothpreparation）

2.制作铸型（makecastingmould）

3.铸型包埋（embedcastingmould）

4.焙圈去蜡（dewax）

5.铸造磨光（castandpolish）

6.试合粘固（try-inandcementation）

●烤瓷熔附金属全冠

porcelain-fused-to-metalcrown（PFM）

（一）定义

烤瓷熔附金属全冠也称金属烤瓷全冠，是一种由低熔瓷粉在真空条件下熔附到金属基底冠上的金-瓷复合结构的修复体。

烤瓷熔附金属全冠是先用合金制成金属基底（metalcoping，金属帽状冠），然后在其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成。

（二）发展

1956年美国:

低熔烤瓷与金合金联合制成混合冠

形态好，表面光洁，精度高；

大气中烧结气孔多，美观差，强度低

上世纪60年代:

真空烧结技术运用，美观好，强度高

随后非贵金属的使用极大普及

镍铬合金、纯钛、钛合金、钴铬合金

上世纪70年代末:

我国开始自行研制

上世纪80年代:

本科室逐步开展此项业务

（三）特点

1.兼有金属全冠的强度和瓷的美观

2.颜色、外观、质感逼真，色泽稳定

3.表面光滑，耐磨性强

4.不易变形，抗折力强

5.具有一定的耐腐蚀性

6.属‘‘长久性’’修复体

（四）缺点

1.制作工艺较复杂，技术难度较高

2.需要专用设备和材料

3.牙体切割量较多

4.修复体颈部配色较难

5.瓷层脆性较大，易发生瓷裂，且修理困难

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.氟斑牙、变色牙、四环素牙、釉质发育不全、锥形牙等。

2.牙体缺损较大而无法充填治疗的。

3.错位、扭转牙不宜或不能作正畸治疗者。

4.需要作烤瓷桥固位体的基牙。

（二）禁忌证

1.青少年恒牙、牙髓腔宽大者。

2.牙体过小无法取得足够固位形和抗力形者。

3.严重深覆合、咬合紧者。

4.患者身心无法承受或不配合治疗者

二、金-瓷结合机制及材料要求

（一）金-瓷结合的理论

1.金-瓷界面残余应力与界面破坏

2.金-瓷结合机制

（1）化学结合力

（2）机械结合力

（3）范得华力

3.金-瓷结合的重要影响因素

（1）界面润湿性的影响因素

1）金属表面的污染

2）合金质量差，基质内有气泡

3）铸造时铸件内混入气泡

4）金-瓷结合面预氧化排气不正确

（2）金-瓷热膨胀系数的影响因素

1）合金与瓷的热膨胀系数不匹配

2）材料自身质量不稳定

3）瓷粉受污染

4）烧结温度、升温速率、烧结次数

5）环境温度的影响

（二）对烤瓷合金及瓷粉的要求

1.两者应有良好的生物相容性。

2.两种材料应具有适当的机械强度和硬度。

3.两者的化学成分应各含有一种或一种以上的元素，实现高温熔融时的化学结合。

4.瓷粉的热膨胀系数应略小于合金的热膨胀系数。

5.烤瓷合金的熔点应大于瓷粉的熔点。

6.瓷粉颜色应具有可调配性，且色泽长期稳定不变。

三、金属烤瓷修复的要求

.牙髓

–活髓牙延迟反映

–死髓牙完善的根管治疗，增强抗力形

.功能与解剖形态的恢复

.牙周组织

.牙体预备的均匀性

–保证基底冠、瓷层的均匀，利于美观，防止瓷裂

四、器材

五、设计

（一）覆盖面的设计

1.全部瓷面覆盖

2.部分瓷覆盖

（二）金属基底冠的设计

1.金属基底冠的作用

（1）支架作用

（2）固位作用

（3）传导作用

（4）美观作用

2.金属基底冠的要求

（1）以全冠形式提供足够的固位

（2）厚度贵金属0.3～0.5mm

非贵金属＞0.5mm

（3）各轴面呈流线形，避免应力集中

（4）尽量保证瓷层厚度均匀

（5）颈缘连续光滑无菲边，舌侧有颈环

（三）金-瓷结合部的设计

1.设计内容

（1）金-瓷衔接线的位置避开咬合功能区

（2）金-瓷衔接线的外形呈对接形式，不能有倒

凹和锐角

（3）金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形

2.设计举例

（1）前牙金-瓷衔接线的位置

1）咬合正常

2）咬合紧

3）上下前牙正中合在切1/3处，合力不大

（2）后牙金-瓷衔接线的位置

1）正常情况下前磨牙

2）牙冠小、合力大

3）避开邻接区

（四）颈缘设计

1.分类

（1）按冠边缘与龈缘关系分

–龈上冠边缘

–龈沟内冠边缘

–平牙龈冠边缘

（2）按金-瓷结构分

–瓷颈环

–金属颈环

–金-瓷混合颈环

1）瓷颈环

–适用前牙、前磨牙