安全环保及各种表格.docx
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安全环保及各种表格
安全、环保检查记录表
（QG/SBCAB7—2009/D-1）
编号：
年月日
受检单位及工程名称
检查部门
记录人
参加检查人员：
隐患描述：
整改措施：
制定人：
负责人：
复查意见：
负责人：
安全、环保技术（措施）交底记录
（QG/SBCAB7—2009/D-2）
编号：
tglh-001
工程名称
天津联合特钢新区3#套筒窑检修
交底人
范贤军
职务
副经理（总工程师）
交底内容
安全技术措施
交底范围及部位
设备检修
交底时间
2012年9月24日
接受交底人签名：
交底内容：
（1）检修期间各检修现场要派专人负责安全工作，参加检修人员必须熟悉且严格遵守安全技术操作规程。
（2）进入检修现场必须穿戴好安全帽及劳防用品，禁止违规作业，做到“三不伤害”。
（3）高空作业时应戴好经检验合格的安全带，安全带做到高挂低用且安全带固定点固定合理，不可以随意固定或缠在身上。
悬空作业所有的索具、脚手板、吊篮、吊笼等设备，均需经过技术鉴定后方可使用，使用吊篮作业时应加两道保险绳。
（4）吊装物件前，应先检查吊具的性能是否良好，禁止使用劣质的吊具，高空作业时工机具、材料物品要放置稳妥，应利用绳子传送物品。
吊装作业要设现场检修负责人、起重指挥人、监护人员以及划分设置现场警戒区域。
（5）乙炔瓶和氧气瓶的距离不小于5米，与明火的距离不得小于10米，否则应采取隔离措施。
开氧气时不准戴有油的手套且严禁吸烟。
（6）检修设备时牵扯到停机停电时必须执行停电挂牌制度，由点检、班长与操
作方协调停机停电时间并于操作方处挂牌确认，再由检修负责人于现场设备操
作箱上进行挂牌确认。
当设备挂上检修操作牌时任何人不得擅自开启设备，需
由挂牌人确认完工后亲自摘牌方可开机，违者给予200—500元考核。
若造成
严重后果者并追究其法律责任。
（7）检修完毕及时将牌摘下；在高空检修完后，要及时清理干净，不准在台板平台边缘等处存放备品、备件等物品以防坠落伤人。
安全、环保技术（措施）交底记录
（QG/SBCAB7—2009/D-2）
编号：
tglh-002
工程名称
天津联合特钢新区3#套筒窑检修
交底人
范贤军
职务
副经理（总工程师）
交底内容
安全技术措施
交底范围及部位
电气检修
交底时间
2012年9月24日
接受交底人签名：
交底内容：
（1）检修期间各检修现场要派专人负责安全工作，参加检修人员必须熟悉且严格遵守安全技术操作规程。
（2）进入检修现场必须穿戴好安全帽，根据环境和设备条件，应配戴绝缘保护品，使用绝缘工具，凡绝缘用具必须定期检查不准带隐患使用。
及劳防用品，禁止违规作业，做到“三不伤害”。
（3）停机停电时必须执行停电挂牌制度，由点检、班长与操作方协调停机停电时间并于操作方处挂牌确认，再由检修负责人于现场设备操作箱上进行挂牌确认，当电气设备挂上检修操作牌时任何人不得擅自开启设备，需由挂牌人确认完工后亲自摘牌方可开机，违者给予200—500元考核。
若造成严重后果者并追究其法律责任。
（4）电气设备检查时，须先切断电源，挂上“禁止合闸”的标志，特殊情况下应派专人监护，工作前，必须确认无电，并做好防护接地，方可作业。
（5）严禁带电作业，需要时须填写工作票，经生产设备室、厂负责人批准，并有电气专业负责人现场亲自监护，方可工作。
（6）发现触电事故，绝对禁止赤手拉触电者，必须立即切断电源，或用绝缘物将触电者脱离电源后，再行抢救措施。
（7）工作前必须检验所使用的工具、仪表，确认安全可靠方可使用，严禁带隐患工作。
（8）在电气设备上工作，不得少于二人，其中一人担任监护工作。
（9）接地线必须是工作人员随时可见。
（10）电气设备检修后，在送电之前必须进行全面检查，拆除临时安全防护措施（接地线、警告牌、遮栏）等，必须确认绝缘合格后，方可送电。
测定绝缘电阻时，必须确认被测设备（或线路）停电、设备（或线路）上无人工作时，方可进行。
（11）被停电设备检修后送电，应由停电人员或监督工程的电气负责人确认安全无误后送电。
（12）在室外变电所和高压室内搬动梯子，长管等物体时，应两人放倒搬运，并与带电部分保持足够的安全距离。
（13）检查电机外壳及绝缘导线温度时，只准用手背试摸。
（14）电气设备（或电气线路）均应有合格的保护装置（如自动开关、保险器等）未经有关部门批准不准擅自调整保护装置的整定值。
（15）一切电磁开关，当操作线断电后，磁铁因卡或灼焊未恢复正常时，不准拉动力开关，必须先用绝缘物使电磁开关恢复原来位置后，再拉开动力开关。
（16）所有电气设备在露天作业时，必须有接零接地，防漏电保护措施。
停送电必须与主管领导联系，严禁擅自送电、停电；停电后必须验电、放电，挂禁止合闸警示牌。
（17）检修完毕及时将牌摘下；在高空检修完后，要及时清理干净，不准在台板平台边缘等处存放备品、备件等物品以防坠落伤人。
安全、环保技术（措施）交底记录
（QG/SBCAB7—2009/D-2）
编号：
tglh-003
工程名称
天津联合特钢新区3#套筒窑检修
交底人
范贤军
职务
副经理（总工程师）
交底内容
安全技术措施
交底范围及部位
煤气系统检修
交底时间
2012年9月24日
接受交底人签名：
交底内容：
（1）检修期间各检修现场要派专人负责安全工作，参加检修人员必须熟悉且严格遵守安全技术操作规程。
（2）进入检修现场必须穿戴好安全帽及劳防用品，禁止违规作业，做到“三不伤害”。
（3）检修设备时牵扯到停机停电时必须执行停电挂牌制度，由点检、班长与操
作方协调停机停电时间并于操作方处挂牌确认，再由检修负责人于现场设备操
作箱上进行挂牌确认。
当煤气设施挂上检修操作牌时任何人不得擅自开启设备，
需由挂牌人确认完工后亲自摘牌方可开机，违者给予200—500元考核。
若造成
严重后果者并追究其法律责任。
（4）作业前需检查工器具是否完好，并正确使用工器具。
（5）全体参加检修人员，必须听从指令、服从统一指挥；人员必须明确分工，各项工作落实到具体人员负责，落实工作签字确认。
（6）煤气防护站人员现场待命，并配备呼吸器。
（7）配戴煤气报警器、穿戴好劳保用品、防护用具，规范操作，杜绝习惯性违章。
（8）现场设立警戒装置，专人监护。
（9）检修完毕及时将牌摘下；在高空检修完后，要及时清理干净，不准在台板平台边缘等处存放备品、备件等物品以防坠落伤人。
隐患处理（纠正和预防措施）记录表
（QG/SBCAB7—2009/D-3）
编号：
2007-8-14
单位名称
钢构作业队
工程名称
本钢八号高炉改造大修工程
事故隐患部位
高炉旋转楼梯
签发人
郭勇军
责任人
不合格及事故隐患内容：
原因分析
纠正、预防措施要求及实施计划：
措施制定人：
审批意见：
审批人：
纠正、预防措施的验证：
验证人：
记录表接收人：
停 工 令
（QG/SBCAB7—2009/D-4）
项目部（厂）：
年 月 日检查中发现现场 （部位）存在以下隐患：
依据宝冶建设的有关规定，经请示有关领导，决定对 ____________________________________（部位）局部（全部）停工整顿，整改完成经 （签发部门）复查合格后方准复工，在未得到我部门同意复工的情况下擅自复工，将给予从重处罚。
签发人：
年 月 日
噪声测量记录表
（QG/SBCTX169-2009/D-1）
编号：
工程或单位名称
日期
施工阶段
□土石方□打桩□结构□装修
环境条件
雨
雪
阴
晴
风速
主要声源
背景噪音
声级计型号
声级计编号
适用标准
GB12523—90、GB12524—90
标准限值
昼间≤dB（A），夜间≤dB（A）
测点编号
测量高度（M）
测量时间
测量值[dB（A）]
均值
调差值
噪声值[dB（A）]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工场地场界、敏感建筑物方位与测点示意图：
测量结论：
处理意见：
复查意见：
年月日
测量人：
注：
1、测量时声级计置于慢档，测量持续时间1分钟。
2、声级计的传声器离边界1m，距地面1.2m，如果边界处为围墙，应适当提高。
扬尘监测记录表
（QG/SBCTX169-2009/D-2）
编号：
工程或单位名称
施工阶段
□土石方□打桩□结构□装修
监测位置描述
监测日期
监测时间
监 测 结 果
监测人
注明是否复查
无尘
微尘
浓尘
当超标时（浓尘）的处理和复查情况记录：
处理和复查1
复查人：
日期：
处理和复查2
复查人：
日期：
处理和复查3
复查人：
日期：
污水、固体废弃物监测记录表
（QG/SBCTX169-2009/D-3）
编号：
工程或单位名称
施工阶段（施工现场填写）
监测项目
监 测 结 果 描 述
监测日期
监测人
不符合处理记录
施工生产、生活污水
1化粪池：
□有□无定期抽取；
2隔油池：
□有□无定期淘取；
3沉淀池：
□有□无定期挖取；
4现场：
□有□无排水沟，□有□无污水乱排现象
5目测水质：
□有□无明显悬浮物，水体颜色□是□否发黑，气味□是否□发臭。
6不符合描述：
固体废弃物
1、无毒无害的建筑垃圾和渣土处置：
□是□否混堆，□有□无分类，处置□是□否正确。
不符合描述：
2、有毒有害固体废弃物的处置：
□有□无分类，处置□是□否正确。
不符合描述：
能源资源的合理利用
1、按需提料用料：
□是□否
2、现场□有□无浪费现象；
3、可回收能源资源□是□否回收
4、纸张□是□否双面使用，□是□否人走灯灭；
5、油、气、水等□是□否有跑冒滴漏现象
6、不符合描述：
油品、易燃易爆危险品
1、标识□是□否正设施确；
2、是□否有灭火设施，□是□否有效；
3、□是□否有跑冒滴漏现象；
4、不符合描述：
周边管线与邻近建筑物
有毒有害气体
其他
注：
如果不存在某些环境因素可不填其监测项目。
安全员上岗申请表
（QG/SBCAB119-2009/D-1）
姓名
出生年月
照片稍加粘贴，发证使用（一张1寸）
工号
学历
建委证号
安监局证号
工作简历：
推荐单位意见
批准单位审核意见
（盖章）年月日
（盖章）年月日
宝冶建设安全员上岗证号（由安环部统一编号）：
安全员业绩考核表
（QG/SBCAB119-2005/B-2）
上报单位
姓名
工号
宝冶建设安全员上岗证号
本年度工作简历：
本年度事故情况：
单位评语：
评定人：
工作表现
好
一般
较差
评定单位意见
安环部意见
（盖章）年月日
（盖章）年月日
职业健康安全与环境绩效合规性评价表
（QG/SBCTX146-2005/B-3）
单位（部门）名称：
上报时间：
序号
适用法律法规及其他要求相关条款
监测（控）结果
合规性评价
备注
符合
基本符合
不符合
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
劳防用品检查记录表
（QG/SBCAB159-2005/B-1）
编号：
单位或项目部
班组或分包单位名称
使用人
防护用品名称
检查情况
处理办法
检查人
日期
附件1：
弃物清运协议
甲方：
宝冶建设有限公司
乙方：
内容：
甲方为了保证施工、生活及办公废弃物得到有效控制与管理，本着“节约资源，减少环境污染”的原则，为确保乙方在收购甲方废弃物后不对环境造成二次污染，特与单位签定本协议。
一、甲方的权利与义务
负责监督乙方废弃物处理情况，并有权进行跟踪检查。
如乙方在处理过程中对环境造成严重污染，甲方有权取消其废弃物收购资格。
二、乙方的权利与义务
1.负责对甲方的废弃物进行处理。
在处理过程中，必须执行国家、上海市政府有关环境管理规定，严格按照规定进行处理，最大限度地回收利用。
2.负责向甲方提供废弃收购站的有关资质证明材料。
3.废弃物必须及时处理到合理、合法的场所，不得随意排放。
如乙方在处理过程中对环境造成严重污染，一切责任由乙方负责。
4.乙方在储运甲方的废弃和时，必须符合以下要求：
4.1乙方应保证运输、处理状况良好，车辆排放的尾气、噪声及车辆冲洗水要符合国家规定的排放标准，应采取措施防止运输和装卸的泄漏和遗洒。
4.2运输易燃易爆及有毒有害化学品时，应事先采取预防措施，防止在运输过程中发生火灾、爆炸或泄漏等事故，对环境造成污染。
4.3对粉状废弃物的运输，要采取密闭容器或加盖篷布；对液体废弃物的运输，应使用防泄漏的容器，防止运输途中粉尘飞扬、液体泄漏而污染环境。
4.4乙方在搬运废油桶等液体容器时，应开口朝上，不得有残留废液外泄，对环境造成污染。
5.本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字之日起生效。
6.本协议作为双方于年月签订的。
合同（或协议）的补充，具有同等的法律效力。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
代表（签字）：
代表（签字）：
日期：
年月日日期：
年月日
注：
本协议仅供参考，各单位和各工程项目部可以根据实际情况对协议做出调整。
附件2：
废弃物清单
单位：
上海宝冶建设有限公司
项目
可回收废弃物
不可回收废弃物
备注
无毒无害类
废木材
废钢材
废水泥
废办公用纸
空材料桶
碎砖头
碎混凝土块
碎石材
生活垃圾
过期散装混凝土
有毒有害类
废油桶类、
废油漆桶、
废灭火器罐、
废塑料布、
废化工材料及其包装物、
废玻璃丝布、
废铝箔纸、
工业棉布、
油手套、
废聚苯板和聚脂板、
废石棉类、
废岩绵类等
办公垃圾：
废打印墨粉、
废色带、
废磁盘、光盘
废计算器、
废日光灯、
废涂改液、
废复印机墨盒、硒鼓、
废电池、
废复写纸等
建筑垃圾：
变质过期的化学稀料
废涂料、
废化学品类等
报废空调
注：
本《废弃物清单》仅供参考，各单位及工程项目部可以根据实际情况对清单做出调整。
应急准备和响应报告书
（QG/SBCTX153-2005/B-1）
报告时间：
年月日时分
发
生
状
况
1、发生时间：
年月日时分
2、发生所在场地：
3、发现人：
原
因
采
取
对
策
结
论
填表人签名：
确认签名：
年月日
（）月份安全、环保、消防管理信息月报表
填报单位：
部门负责人：
填报人：
本月事故情况
工亡：
起人
重伤：
起人
轻伤：
起人
火灾：
起
发现安全隐患数
施工：
起
环保：
起
消防：
起
共：
起
安全隐患整改数
施工：
起
环保：
个
消防：
起
共：
起
本月处罚金额
施工：
元
环保：
元
消防：
元
共：
元
所处施工阶段（直辖项目部）：
施工准备（）、基础施工（）、土建（）、结构安装（）、内装修（）、
设备安装（）、电气安装（）、负荷试车（）、实体交工（）
重大危险源及主要违章现象：
出现隐患的主要原因分析：
目前采取的主要措施：
下月工作重点及措施：
需协调解决的有关事项、问题、建议或创新举措：
注：
1、如发生事故，要求另附页说明事故经过、人员伤亡及财产损失等情况.填报时间:
年月日
2、联系电话：
56647712（传真：
56647509、电子邮箱：
gzy702＠sbc-）
危险源辨识、风险评价调查表
（QG/SBCTX145-2005/B-1）
单位（盖章）：
编制人：
时间：
序号
施工阶段
作业活动
危险源
可能导致的事故
作业现场危险性
风险级别
现有控制措施
备注
L
E
C
D
说明：
A、制定目标、指标管理方案，B、执行管理程序、管理制度，C、教育培训，D、监督检查，E、应急预案
危险源台帐
（QG/SBCTX145-2005/B-2）
单位：
编制人：
时间：
序号
施工阶段
作业活动
危险源
可能导致的事故
风险级别
现有控制措施
备注
说明：
A、制定目标、指标管理方案，B、执行管理程序、管理制度，C、教育培训，D、监督检查，E、应急预案
重大危险源清单
（QG/SBCTX145-2005/B-3）
单位：
编制人：
批准人:
时间：
序号
施工阶段
作业活动
危险源
可能导致的事故
风险级别
现有控制措施
备注
说明：
A、制定目标、指标管理方案，B、执行管理程序、管理制度，C、教育培训，D、监督检查，E、应急预案
职业健康安全与环境绩效合规性评价表
（QG/SBCTX146-2005/B-3）
单位（部门）名称：
上报时间：
序号
环境因素
监测（控）结果
适用法律法规
及其他要求
相应条款
合规性评价
备注
（注：
“合规性评价“栏中填写“符合“或”不符合“）
评价人：
日期：
批准人：
日期：
（）月份公司项目部安全、环保、消防管理信息月报表
填报单位：
部门负责人：
填报人：
时间：
年月日
序号
项目部及工程
名称
所属施工阶段
本月事故情况
发生安全隐患
隐患整改数
本月处罚金额（元）
主要问题点
工亡
重伤
轻伤
火灾
施工生产
环保
消防
施工生产
环保
消防
施工生产
环保
消防
起
人
起
人
起
人
起
人
升级会员 