妊娠合并糖尿病的护理最新.docx

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妊娠合并糖尿病的护理最新

　　【其它】

　　典型病例

　　张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。

停经4个月后自觉胎动。

孕3产1，第一孩出生体重4.5㎏，人流1胎。

患糖尿病2年，未治疗。

无明显家族遗传史。

体格检查：

体重89㎏，腹围114cm，宫高33cm，ROA,胎心148次/分。

空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm.

　　妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿病）和妊娠期糖尿病（GDM,即妊娠后才发生或发现的糖尿病）两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。

妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。

　　妊娠、分娩对糖尿病的影响

（一）妊娠变化加重或促发糖尿病

　　妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM.

（二）胰岛素用量随孕期、分娩而变

　　由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。

如：

①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外;②隋妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；③分娩过程中及时减少胰岛素用量；④产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。

　　糖尿病对妊娠分娩的影响

（一）对孕妇的影响

　　1.流产率高

　　2.感染率高

　　3.妊娠期高血压疾病发生率高

　　4.羊水过多发生率高

　　5.易发生糖尿病酮症酸中毒

　　6.手术产、死产增多

　　7.分娩并发症增多

（二）对胎儿的影响

　　1.巨大胎儿发生率高

　　2.低出生体重儿发生率增高

　　3.胎儿畸形率高

　　4.胎儿窘迫和死胎发生率高

　　（三）对新生儿的影响

　　1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高

　　2.易发生新生儿低血糖

　　3.新生儿死亡率高

　　诊断

　　GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。

（一）GDM的高危因素

　　有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿，分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等（转载于:

:

妊娠合并糖尿病的护理）。

发病年龄﹥30岁，孕妇体重﹥90㎏，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。

（二）实验室检查

　　1.血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病

　　2.糖筛查试验葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常。

50g葡萄糖检查≥11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大（转载于:

:

妊娠合并糖尿病的护理）。

　　3.葡萄糖耐量试验（OGTT）指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：

空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小时血糖为10.3mmol/Ｌ；2ｈ8.6mmol/L，3ｈ6.7mmol/L．其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。

仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

　　处理原则

（一）不宜妊娠

　　糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。

（二）妊娠期

　　器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。

确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

　　1.饮食控制

　　每日能量以125KJ/kg（30kcal/kg）计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。

控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。

　　2.药物治疗

　　对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。

剂量应根据血糖水平调节。

不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。

　　（三）分娩时间和分娩方式的选择

　　1.分娩时间的选择

　　原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。

根据胎儿大小、胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间。

若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般至38~39周终止妊娠。

　　2.分娩方式的选择

　　巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。

经阴道分娩者应监测血糖、尿糖和尿酮体。

严密监测宫缩、胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者，应行剖宫产结束分娩。

　　（四）产褥期

　　产后由于抗胰岛素的激素迅速下降，分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。

新生儿出生时应取脐血监测血糖。

无论体重大小均按早产儿处理。

　　护理诊断

　　有感染的危险：

与糖尿病对感染的抵抗力下降有关

　　焦虑：

与担心身体状况、胎儿预后有关

　　知识缺乏：

缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识

　　有受伤的危险（胎儿）：

与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、

　　胎儿肺泡表面活性物质不足有关

　　潜在并发症：

低血糖、产后出血

　　护理目标

　　1.孕妇不发生感染

　　2.孕妇主诉焦虑程度减轻

　　3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素的使用方法

　　4.胎儿没有受伤

　　5.产妇不发生低血糖和产后出血

　　护理措施

（一）妊娠期

　　1.协助摄取适当的营养建议孕妇的热量摄入为159kJ（38kcal）/kg·d，蛋白质1.5~2.0g/kg·d。

适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。

孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。

建议将热量分配于三餐及三次点心：

早餐及早点1/5，午餐及午点2/5，晚餐及晚点2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配

　　2.协助监测胎儿宫内情况以B超监测胎儿发育情况，测量子宫高度和腹围，了解胎儿生长速度。

妊娠末期，若血糖控制不满意伴有其他合并症时，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷脂与鞘磷脂的比值，决定胎儿肺成熟度，非糖尿病孕妇如比值大于2：

1可判断为胎肺成熟，而糖尿病孕妇比值需大于3：

1.

　　3.指导孕妇正确控制血糖孕期的血糖控制，除了靠饮食控制以外，尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。

护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、及其药物作用的高峰期，以配合饮食，减少低血糖的发生：

确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。

（二）分娩期

　　剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量;鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射，以减少产后出血。

　　（三）产褥期

　　产妇的护理

（1）因胰岛素的用量在产后变化很大，故需协助监测血糖和尿糖的变化。

根据医嘱准确、及时地使用胰岛素。

观察有无低血糖表现如心悸、出汗、脉搏加快等。

（2）因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血，应注意观察子宫收缩情况、恶露量等。

　　（3）糖尿病产妇较一般产妇更易感染，要保持腹部、会阴切口清洁和全身皮肤清洁。

　　（4）协助建立亲子关系。

如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动的机会。

　　（5）接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。

应鼓励母乳喂养

　　2.新生儿的护理

　　糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱、无论其体重大小，均应按早产儿护理。

注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等症状。

由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛?

细胞增生，极易发生反应性低血糖。

因此，新生儿娩出30分钟开始喂服25%葡糖糖水。

要注意保温、吸氧、早开奶。

　　护理评价

　　1.孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染

　　2.孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法

　　3.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法

　　4.胎儿宫内发育良好，新生儿不发生肩难产和呼吸窘迫综合征

　　5.孕产妇无低血糖、产后出血等并发症

　　妊娠合并糖尿病护理的方法有以下几种：

　　1、保持产前监测

　　妊娠合并糖尿病不是剖官产手术指征，但有合并症者除外。

如产科估计胎儿宫内窘迫、产前子痫重度，首选剖官产术。

手术时首选硬膜外麻醉，无剖宫产指征者均可通过阴道分娩。

由于宫缩消耗大量糖元，疼痛使产妇进食减少，故应严密观察产程、缩短产程、给予持续氧气吸入，严密观察监测血糖、宫缩、胎儿胎心变化情况，避免产程延长、胎儿宫内窘迫、酮症酸中毒，防止产后出血。

　　2、做好新生儿护理

　　糖尿病产妇娩出的新生儿均按高危儿处理，24小时严密检测，查血糖、血钙、血镁，注意有无低血糖、低血钙、低血镁，观察有无高胆红素血症、呼吸窘迫综合征发生。

妊娠合并糖尿病时，高浓度的血糖通过胎盘达胎儿血循环，胎儿的高血糖使胎儿红细胞增生，胰岛素分泌增加，产生激发性胰岛素血症，引起低血糖。

因此新生儿出生后20分钟开始喂25％～50％GS糖水，早吸吮，并注意保暖和吸氧，同时做好母乳喂养指导。

　　3、做好产后护理

　　由于产时消耗或术后禁食，患者进食量明显减少，再则胎盘的娩出，使体内抗胰岛素的激素迅速下降，易产生低血糖，所以应鼓励产妇进食，并定时测尿糖、血糖、尿酮，遵医嘱正确及时应用胰岛素。

严密观察有无低血糖或酮症酸中毒发生，糖尿病产妇因血糖高使血液渗透压增高，而抑制白细胞的巨噬能力，降低了对感染的抵抗力，易发生各系统感染。

因此产后及早下床活动，以利于恶露排出，保持腹部及侧切刀口清洁干燥，同时注意口腔、泌尿道及会阴清洁，每日2次用0．5％碘伏擦洗外阴，勤换卫生纸，做好卫生宣教，遵医嘱应用抗生素治疗。

产褥期禁止盆浴、性生活，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，另外做好产妇母乳喂养知识宣教，及时排空乳房，防止乳腺炎发生。

　　4、出院指导

　　根据产妇的不同情况做好出院宣教，帮助其制定自我护理计划及支持系统，指导产妇随访，遇有发热、恶露持续不净、尿糖变化时及时复诊，做好避孕措施。

产后42天母婴健康查体，保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动和体育锻炼，做好自我监护，自测血糖、尿糖，产后6～12周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，减少慢性病变和并发症的发生。

　　5、心理护理

　　妊娠合并糖尿病孕产妇心情是复杂的。

妊娠能影响糖尿病，糖尿病也能影响妊娠。

许多学者发现，糖尿病患者的人群中，焦虑与忧郁的发病率明显高于一般人群。

所以对妊娠合并糖尿病的孕产妇这些脆弱人群，除特别需要外，不要施加治疗措施，一般创造心理疏导，针对孕妇目前心理状况科学认真分析及解释，给予安静、舒适、温馨的环境，并对孕产妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，及孕期血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的必要性，得到家属的理解和配合，使孕产妇得到系统支持治疗，保持心情舒畅，从而帮助孕产妇缓解和减轻甚至消除焦虑及抑郁情绪。

　　6、饮食调节指导

　　饮食调节治疗是治疗妊娠合并糖尿病的基本措施，理想的饮食既能提供维持妊娠胎儿的生长发育所需要的热量和能量，又不引起餐后血糖过高。

预防酮症，保持孕期正常的体重增加，给予高蛋白、高纤维素、低脂肪饮食、少食碳水化合物饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、谷类食物、瘦肉、新鲜蔬菜、瓜果，特别是多食苦瓜，因为苦瓜有类似胰岛素的生理活性。

提倡少食多餐，禁食辛辣等刺激性食物，如辣椒、浓茶、含酒饮料等。

进食定时定量、多样化，不仅有利于提高胰岛素的敏感性，改善血糖代谢，还能调节胰岛素的剂量，而不发生低血糖或严重的高血糖。

因此在治疗期间要加强饮食指导，帮助孕妇及家属提高对妊娠合并糖尿病的认识，严格执行饮食治疗。

　　7、胰岛素治疗护理

　　通过饮食治疗血糖仍不能达到正常水平者，需要应用降糖药物，而降糖药物可通过胎盘影响胎儿。

因此妊娠期间主张应用胰岛素治疗，以减少巨大儿、新生儿损伤及剖宫产率，妊娠期胰岛素用量应根据病情及孕期进展而调整。

胰岛素有短效、中效、长效和超长效，其起效和维持时间各不相同，使用混合胰岛素时，先抽短效再抽长效，并充分摇匀，用药须遵医嘱精确计算，注射部位多在腹部、上臂外侧、臀肌上部，采用皮下注射法在餐后30分钟用1ml针管注射，剂量要准确，防止发生低血糖。

用药期间如出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感甚至昏迷等，须急测尿糖、血糖。

尿酮体，以确定有无酮症酸中毒或低血糖，一旦出现低血糖，立即饮糖水或静脉注射50％葡萄糖40～60ml并立即通知医生给予相应处理。

分娩后由于胰岛素水平迅速下降，遵医嘱于产后24小时内将胰岛素的用量逐渐减量，并根据血糖检测结果调整胰岛素用量。

　　怀孕的孕妇如果患有妊娠合并糖尿病，必然会有心理上的压力，作为母亲当然会担心胎儿的健康。

此时病人本人应保持良好的心理状态，病人的家属也应照顾好孕妇的情绪，这样才会有利于胎儿的正常发育。

病人临产后必须密切监测血糖变化，以消除病人忧虑。

药品方面，胰岛素无疑是唯一可以治疗的药物，对母亲和孩子来说都是安全的。

孕期及家庭营养要掌握糖尿病相关知识及胰岛素应用知识，还要注意注射胰岛素后有无头晕无力、饥饿、脉搏加快等低血糖反应，如有发生，应立即进食含糖食品，及时调整胰岛素用量。

　　在孕妇生完宝宝之后，患者会发生子宫收缩乏力，产后出血发生率观察新生儿有无低血糖症状（呈安静昏睡、不易激怒状态）。

随之增高，故应积极预防产后出血，使用缩宫素促进子宫收缩。

同时，一定要密切观察新生儿有无低血糖症状（呈安静昏睡、不易激怒状态），如果有要口服葡萄糖纠正或者静滴葡萄糖，并监测血糖变化。