中国成人慢性病与营养监测质量控制表格.docx
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中国成人慢性病与营养监测质量控制表格
现场调查工作人员核查表
________________省（市、区）_______________________________县（市/区）疾控中心
调查员姓名
性别
年龄
职称
工作单位
承担工作编号a
培训情况b
a承担工作编号：
1-负责人2-问卷调查3-身体测量4-实验室检测5-膳食调查6-质控7-数据管理员8-其他
b培训情况编号：
1-国家级培训2-省级培训3-未参加培训
督导员签名：
日期：
年月日
血压测量复核结果记录表
____________________________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人
编码
测量员姓名
测量员测量结果（mmHg）
督导员测量结果（mmHg）
收缩压1
舒张压1
收缩压2
舒张压2
收缩压3
舒张压3
收缩压1
舒张压1
收缩压2
舒张压2
收缩压3
舒张压3
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□□□□
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注：
每个监测点抽取10个的调查对象进行血压测量的复核。
督导员签名：
日期：
年月日
身体测量质控记录表
____________________________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人
编码
身高测量*
体重测量*
腰围测量*
地面是否平整
站姿是否为立正状态
是否脱掉帽子，解开发髻
三点是否与立柱接触
头部姿势是否正确
是否脱掉外衣服
是否取出手机钱包等物品
双眼是否平视前方
体姿是否符合要求
测量点是否符合要求
是否在平静呼气时读数
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注：
每个监测点抽取10名调查对象进行身体测量审核；
督导员签名：
日期：
年月日
血压测量质控记录表
____________________________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人编码
是否先询问核实身份
是否测左臂
是否测量三次，每次间隔1分钟
臂带缠绕是否符合要求
身体站姿是否符合要求
是否记录温度
是否在独立房间进行
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□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
注：
每个监测点抽取10名调查对象进行血压测量审核；
质控员签名：
日期：
年月日
身高测量复核结果记录表
___________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人
编码
身高测量
测量员姓名
原测量值
（cm）
复核测量
（cm）
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□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
注：
每个监测点抽取10名调查对象进行身高测量的复核。
督导员签名：
日期：
年月日
腰围复核结果记录表
___________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人
编码
腰围测量
测量员姓名
原测量值
（cm）
复核测量
（cm）
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
注：
每个监测点抽取10名调查对象进行腰围测量的复核。
督导员签名：
日期：
年月日
体重复核结果记录表
___________________县（市/区）_________乡（镇/街道办事处）_________村（居委会）
调查点编码：
□□□□□□□□
个人
编码
体重测量
测量员姓名
原测量值（kg）
复核测量
（kg）
□□□□
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□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
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注：
每个监测点抽取10名调查对象进行体重测量的复核。
督导员签名：
日期：
年月日
问卷填写质量检查结果记录表
____县（市/区）_____乡（镇/街道办事处）______村（居委会）调查点编码：
个人编码
调查员姓名
调查内容检查结果
漏项
逻辑错误
填写不清
注：
表格中调查内容检查结果：
有填1，无填0
每个监测点抽取10%的问卷进行复核；
督导员签名：
日期：
年月日
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