检测校正服务申请表.docx
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检测校正服务申请表
延伸車型審驗檢附文件
1.申請表
2.基本資料表
3.車輛改裝規格比較表
4.液化石油氣系統裝置明細表
5.全車三視圖、外觀照片
6.液化石油氣系統安裝概要
7.主要構造及裝置安裝照片
8.燃料管線配置圖及說明
9.瓦斯容器配置圖及說明。
10.瓦斯容器氣密室之氣密性及瓦斯洩漏之排除法。
11.實車檢測車輛之行車執照影本。
12.液化石油氣系統裝置各元件合格證書影本
13.原有合格證
14.品質一致性管制計畫資料（若內容有變動者需檢附計畫書，若無變動時檢附計畫書封面及目錄）
15.至他廠改裝作業（無者免付）
15.1他廠-公司、商業或工廠登記證明文件。
15.2他廠-檢驗儀器設備表。
汽車變更使用液化石油氣燃料系統審驗申請表
申請案總號：
申請廠商（者）名稱
申請日期
申請廠商（者）地址
發票統編
報告郵寄地址
聯絡人
聯絡電話
傳真號碼
聯絡人E-MAIL
行動電話
審驗類別
□新案□延伸案□異動案□換發案□補發案（原報告編號：
）
繳交文件
□申請者資格證明文件
□檢驗儀器設備表
□改裝人員名冊改裝人員檢驗訓練證明
□基本資料表
□車輛改裝規格比較表
□液化石油氣系統裝置明細表
□全車三視、外觀照片
□燃料管線配置圖及說明
□液化石油氣系統安裝概要
□主要構造及裝置安裝照片
□瓦斯容器配置圖及說明
□瓦斯容器氣密室之氣密性及瓦斯洩漏之排除法
□檢測車輛之行車執照影本
□液化石油氣系統裝置各元件合格證書影本
□品質一致性管制計畫書
□檢測報告
□車輛外觀、裝置照片
□其他
審驗
單位主管
業務
承辦人員
預定
審查/審驗日期
預定
報告發出日期
合計費用
新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整（含稅）
備
註
1.本表請加蓋申請者及其負責人印章。
2.若因本申請案產生任何爭議、涉訟事宜，雙方同意以台灣彰化地方法院為第一審管轄法院。
基本資料表
廠商基本資料
改裝廠名稱
改裝廠地址
改裝廠電話
負責人
車輛基本資料
車輛廠牌
車輛種類
車輛型式
車輛牌照號碼
引擎號碼
車身號碼
車輛改裝規格比較表
NO
項目名稱
改裝後規格（數量、安裝位置）
1
汽化器/壓力調整器
2.
關閉閥/過濾器
3.
加氣接頭
4.
多口閥
5
液化石油氣容器（含氣密室）
6
低壓軟管
7
高壓軟管
8
噴氣嘴
液化石油氣系統裝置明細表
NO
元件名稱
元件型號
元件廠牌
元件規格
商品驗錄證書號碼/識別碼
1.
容器
（含氣密室）
2.
多口閥
（應含括下列）
-灌裝閥
-超量灌裝防止裝置
-液面計
-壓力洩放閥
-燃料控制閥
-取出閥（超流閥）
3.
加氣接頭
4.
關閉閥
5.
汽化器/壓力調整器
6.
低壓軟管
7.
高壓軟管
全車三視圖、外觀照片
全車後視外觀照片
全車側視外觀照片（加氣接頭側）
全車前視外觀照片
液化石油氣系統安裝概要
備註欄
1.列出安裝系統概要圖
2.標示各元件組成
主要構造及裝置安裝照片
（1）
引擎室全景照片
底盤全景照片
液化石油氣容器安裝照片
低壓軟管照片
主要構造及裝置安裝照片
（2）
氣化器安裝照片
液化石油氣容器附件照片
液化石油氣加氣接頭照片
液化石油氣切換開關
主要構造及裝置安裝照片（3）
關閉閥安裝照片
過濾器安裝照片
主要構造及裝置安裝照片-（非三廂式車輛需提供）
導管防護裝置照片（非三廂式車輛））
容器置放空間配置照片（非三廂式車輛）
加氣接頭進氣端通大器照片（非三廂式車輛
容器防止陽光直射裝置照片（非三廂式車輛）
燃料管線配置圖及說明
改裝完成後之底盤照片或圖示
註：
請標示管線配置位置
燃料配管作業應注意事項：
（以下所列僅供參考，各廠商得視其實際狀況加以說明）
1.兩端固定之管路，在其中間之適當部位應略予彎曲，且每間隔1m以內應予以支撐。
2.與高壓管路連接之電磁閥及過濾器等裝具，應具有當管路內之液態液化石油氣產生不正常壓力時，能使該管路內之液態液化石油氣倒流至液化石油氣容器之構造。
3.液化石油氣容器及其管路應與車輛排氣管、消音器及觸媒轉換器有100mm以上之距離，惟該液化石油氣容器與其管路已作妥防熱裝置者可縮短為40mm以上。
4.管路之彎曲部分應具有該管路外徑2倍以上之彎曲半徑。
5.高壓管路與各元件間以喇叭口相接，故每接點均須配置喇叭口連接螺母同時管路口也須擴成喇叭狀，此作業要求末端不得龜裂且展開度要好。
備註欄
瓦斯容器配置圖及說明
容器安裝照片
安裝作業應注意事項：
（以下所列僅供參考，各廠商得視其實際狀況加以說明）
1.液化石油氣容器之固定裝置，應能有完全牢固且在行駛中亦能充分耐用之構造。
2.為避免液化石油氣容器之碰撞受損。
其安裝位置應擇不易因碰撞受損且不致妨礙該容器上各閥操作之部位。
3.液化石油氣容器上之閥等附件為免受衝擊時受損，在安裝時自車輛外側至液化石油氣開關之距離應有200mm以上。
如液化石油氣容器上之閥等附件裝有保護裝置者，不在此限。
4.液化石油氣容器如裝於密閉場所，則其安裝位置附近應設有適當洩氣孔。
但該洩氣孔應避開車輛排氣管、消音器及觸煤轉換器等受熱度影響之位置。
5.液化石油氣容器之安裝位置如有可能受陽光直射，則應加裝適當之遮蓋，但該遮蓋物不得與液化石油氣容器直接接觸。
6.液化石油氣容器及其固定裝置之部分，應裝在車輛之長、寬、高度範圍內及最低離地面高度之範圍外，且液化石油氣容器與車輛最後端間應保持300mm以上之距離。
備註欄
瓦斯容器氣密室之氣密性及瓦斯洩漏排除法
容器及氣密室照片
說明：
（以下所列僅供參考，各廠商得視其實際狀況加以說明）
1.本車型容器護具所採用為半護式液化石油氣容器護具，
2.檢驗方法為：
二氧化碳試驗法，將口徑為4mm或6mm之橡皮管接至全護式或半護式護具之任一氣孔，並將其他所有之氣孔予以密閉，然後由該橡皮管輸入二氧化碳氣體迄壓力達9.8kPa之時為止。
持續30秒鐘後，觀察該護具外二氧化碳檢測器所測得二氧化碳之洩漏值不應超過0.05％。
備註欄
車輛之行車執照影本
行車執照正面影本
行車執照反面影本
液化石油氣系統裝置各元件合格證書影本
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