股骨头无菌坏死围手术期治疗方案2013.docx
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骨蚀（股骨头坏死）围手术期诊疗方案
2013年
一、诊断
（一）诊断标准
1、中医诊断标准：
参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）
（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时疼痛，休息后好转。
（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展、和内收，患肢肌肉萎缩。
（3））后期呈屈曲内收畸形。
（4））X线示骨坏死改变。
2、西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）
（1）主要标准：
（1）临床症状、体征和病史：
髋关节疼痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限县且内旋是疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及饮酒史。
（2）X线改变：
a.股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b.股骨头内有分界的硬化带；c.软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。
X线为双髋后前位（正位）和蛙位。
（3）核素骨扫描示股骨头内热区内有冷区。
（4）股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征，建议同时行T1及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。
常规应用冠状位与横断位呈像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，另可加矢状位呈像。
（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多余50%，且累计临近多跟骨小梁，骨髓坏死。
（2）次要标准
（6）x线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点硬化，股骨头外上部变扁。
（7）核素骨扫描示股骨头内热区或冷区
（8）股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权的带状改变。
两个或以上主要标准阳性，即可诊断ONFH。
一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。
3、疾病分期
分期是明确疾病进展的方法，应包括病变的实际侵袭，自0期至终末期，都应覆盖在内。
ARCO分期系统综合Ficat分期，日本骨坏死研究会提出的骨坏死位置，为头内侧，中央及外侧的细分类，以及Steinberg关于头坏死的定量概念。
新的分期虽尚未被最终和普遍采用，但此是最有用的分期系统，对估计预后有较大的价值。
1989年讨论的分期为0至Ⅵ期，见表2-56。
1992年发表时分为0～Ⅳ期。
表2-56骨坏死的国际分期（1989年）?
0期：
骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他所有检查均正常。
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Ⅰ期：
骨扫描阳性或MRI阳性或二者均呈阳性，依赖股骨头累及的位置，病变再分内侧、中央及外侧。
ⅠA：
股骨头受累＜15％。
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ⅠB：
股骨头受累15％～30％。
ⅠC：
股骨头受累＞30％。
Ⅱ期：
X线片异常（股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质稀疏），在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。
ⅡA：
股骨头受累＜15％。
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ⅡB：
股骨头受累～30％。
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ⅡC：
股骨头受累＞30％。
Ⅲ期：
新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。
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ⅢA：
新月征，新月征＜15％或股骨头塌陷＞2mm。
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ⅢB：
新月征15％～30％或股骨头塌陷2～4mm。
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ⅢC：
新月征＞30％或股骨头塌陷＞4mm。
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Ⅳ期：
放射线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。
内股骨头受累范围以MRI确定，股骨头塌陷依赖正、侧位X线片，新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。
Steinberg采用更精确的方法测定股骨头受累范围（Ⅰ、Ⅱ期）、新月征范围（Ⅲ期）及股骨头变扁情况（Ⅳ期），他采用格栅放置在正位X线片上确定受累范围，采用面积仪确定新月征长度与整个关节面长度之比，采用同心圆来确定头变扁的情况。
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（二）证候诊断
血瘀气滞证：
髋部疼痛、夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。
肾虚血瘀证：
髋部隐痛，绵绵不休，关节僵硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。
痰瘀蕴结证：
髋部疼痛。
沉重，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。
二、治疗方案
（一）术前中医治疗：
辨证选择中药口服汤剂或中成药。
血瘀气滞证：
创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。
治法：
行气活血，化淤止痛
推荐方药：
桃红四物汤加减：
桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。
肾虚血瘀证：
以激素性股骨头坏死为主。
治法：
补益肝肾，行气活血。
推荐方：
独活寄生汤加减。
独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。
痰瘀蕴结证：
以酒精性股骨头坏死为主。
推荐方药：
桃红四物汤合二陈汤加味。
茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、灸甘草、陈皮、川芎。
（二）手术：
手术指证：
股骨头缺血性坏死晚期患者髋关节疼痛，活动受限，股骨头严重塌陷，脱位或继发骨关节炎而不适合做保留股骨头手术者可考虑行人工关节置换术。
手术方式：
目前我院只针对Ⅳ期或发生髋关节骨性关节炎的患者行全髋关节治疗换术。
手术方法：
侧卧位，患者向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。
髋臼置换，用小号髋臼挫挫除髋臼软骨，然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼，休整完毕后用定位器确定方向，将髋臼假体置入后固定。
股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔挫扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔，冲洗伤口，除去所有的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后清点物品，关闭伤口。
术后根据病情规范使用抗生素。
（三）术后中药汤剂治疗：
对于关节置换术后的患者，早期以术后创伤为主。
术后一周内，术区肿胀为主，疼痛剧烈，局部瘀血停滞，血瘀气滞，早期活血化瘀，消肿止痛治疗。
治法：
行气活血，化淤止痛
血府逐瘀汤：
活血化瘀，消肿止痛。
适用于术后前后。
方如：
当归10g、生地黄10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6g、川芎6g、牛膝10g。
（四）术后中药针剂及成药治疗。
丹参川芎嗪10ml加入补液静滴，
丹参多酚100mg加入补液静滴
改善微循环，有助于预防深静脉血栓，减轻局部肿胀。
（五）术后早期功能锻炼：
……”此种用进废退现象，是生物的一般特征，要求临床上尽可能的进行和坚持有利于血气通顺的各种活动。
主动锻炼与被动锻炼相结合。
（六）术后生活禁忌：
下地后患侧即可下垂，适应后可渐负重，循序渐进，但6周内必须杖双拐行走，1.5月后始可弃拐行走（特殊情况视随诊而定）。
6周以内注意：
坐站上厕所，翻身夹枕头；禁忌：
屈曲髋关节＞90°，患肢不内收，不旋转，不鼓励做直腿抬高运动。
三月后永远禁忌：
负重20公斤以上，远距离行走（以自己疲劳感而定）等。
手术后6周、3月复查，终生随诊。
Harris评分系统
疼痛程度得分
程度 表现 得分 无疼痛 无疼痛 44 稍许 偶痛或稍痛 40 轻度 一般活动不受影响，过量活动偶有中度疼痛 30 中度 可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林强的止痛药 20 剧烈 有时剧痛但不必卧床；活动严重受限，经常服用比阿司匹林强的止痛药 10 病废 因疼痛被迫卧床、跛行；卧床也有剧痛；病废 0
生活能力项目得分
项目 日常活动 得分 项目 日常活动 得分 上楼梯 一步一阶，不用扶手 4 坐 在任何椅子上坐1小时而无不适 5 一步一阶，用扶手 2 在高椅子上坐1个半小时而无不适 3 用某种方法能上楼 1 坐任何椅子均不舒服 0 不能上楼 0 交通工具 有能力进入公共交通工具内 1 鞋袜 穿袜，系鞋带，无困难 4 穿袜，系鞋带困难 2 不能穿袜，系鞋带 0
行走能力项目得分
项目 程度 得分 项目 程度 得分 跛行 无跛行 11 使用辅助器 不需要 11 稍有跛行 8 单手杖长距离 7 中等跛行 5 多数时间使用单手杖 5 严重跛行 0 单拐 3 行走距离 不受限 11 使用双拐 2 6个街区 8 扶双拐 0 2～3个街区 5 完全不能行走 0 室内活动 2 卧床或坐椅 0
关节畸形与活动度得分
项目 程度和范围 得分 畸形 无下列畸形 4 1.固定的屈曲挛缩畸形<30。
2.固定的内收畸形<10。
3.固定的伸展内旋畸形<10。
肢体短缩<3.2cm 前屈 >90° 1 外展 >30° 1 伸展外旋 >20° 1 伸展内旋 >15° 1 内收 >20° 1 满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。
四、难点分析
1、术前控制基础疾病，糖尿病、高血压等疾病的高发，为手术增加风险。
2、术后功能锻炼不到位，造成康复后关节不适，跛行。
3、术后骨质疏松，易出现假体松动，下沉，并至疼痛。
术后预防性使用仙林骨葆等抗骨质疏松药物。
五、本科特色
1、骨伤消肿合剂在围手术期的运用，有助于手术后术区肿胀的消退，活血化瘀改善微循环。
2、增加下肢静脉泵系统在下肢深静脉血栓预防中运用。
六、优化：
1、术前积极控制基础疾病，减少手术风险。
2、制动功能锻炼方案。
3、常规抗骨质疏松治疗。
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