卫生部住院医师规范化培训调研工作报告.docx
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卫生部住院医师规范化培训调研工作报告
卫生部住院医师规范化培训调研工作报告
卫生部住院医师规范化培训调研工作报告
2011-01-2716:
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【大、中、小】
中国医师协会陆君
为进一步完善住院医师规范化培训模式和培训体系，有效指导各地实施培训工作，受卫生部委托，中国医师协会于2010年11月-12月期间开展住院医师规范化培训调研工作。
第一部分：
调研背景与目的
一、调研对象与方法
1、调研对象
先后在北京、江苏、上海、浙江、四川、重庆、天津等七个地区地进行实地调研。
参加座谈讨论的人员包括卫生行政管理人员、有关专家及行业协会（学会）管理人员、指导医师、在培住院医师和培训管理人员57家机构共计120余人。
2、调研方法
由调研组召开座谈会、研讨会,采用问卷调研及访谈形式，听取各省、市卫生厅局科教处工作汇报。
与培训基地负责人、在培住院医师和培训管理人员座谈、研讨，以及个别征求意见。
实地考察技能培训中心和培训信息管理中心。
二、调研内容：
针对当前开展住院医师规范化培训工作，迫切需要解决和研究的主要问题作为调研内容如下：
1、被调查地区住院医师规范化培训工作进展情况，包括组织管理、制度建设、培训经费投入、培训能力、培训考核、培训质量控制等；
2、听取指导医师和学员对原普通专科医师培训标准（试行）和基地标准的修订意见和建议；
3、听取指导医师和学员对全科医师规范化培训模式、培训标准的修订意见和建议；
4、对需要增设培训专科的建议；
5、了解相关卫生厅局和培训基地在开展住院医师规范化培训过程中，如何进行培训考核工作，包括组织管理、考核方式、考核内容和考核结果评价等；
6、听取对卫生部起草的住院医师规范化培训考核办法及考核方案的意见和建议；
7、了解相关卫生厅、局以及培训基地对住院医师规范化培训信息管理系统的建设及需求。
三、调研结果分析
一、各省（区、市）住院医师规范化培训工作基本情况；
1、组织管理及制度建设；
调查对象在住院医师规范化培训的组织机构设置方面：
A：
以卫生厅局为主成立毕业后医学教育委员会（专业委员会）
B：
医院设立专科医师（含全科）培训办室公及领导带头小组
C：
医院以教育处、科教处作为专科医医师培训管理机构
调查对象住院医师规范化培训制度建设方面按照要求制定本院住院医师/专科医师培训制度及各项实施方案，并按卫生部培训标准及卫生局培训标准制度实施。
2、在人事管理制度建设方面：
各省（市、地区）的管理模式基本一致。
即三种方法并存：
（1）本单位“单位人”，按照标准统一进行住院医师规范化培训，管理简单；
（2）由外单位委托培训的“单位人”与原单位签订协议，原单位负责其人事档案管理、工资、福利待遇和社会保障等；（3）“社会人”则由培训单位进行“人事代理”，人事档案由培训单位所在的卫生人才交流中心代管。
培训期间的工资、福利待遇和社会保障由培训单位负责。
3、培训经费投入及住院医师的待遇情况
被调查卫生厅局和医院均有不同程度的投入，但投入费用根据经济条件补贴而有所不同。
部分培训基地能够得到卫生厅局补助，培训费用占医院投入总数的25%，大部分经费由医院承担，培训经费逐年递增。
各地基本上做到了住院医师在培期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障，享受国家法律法规规定的以及合同约定的相关福利待遇。
各医院给每位在培人员每月工资待遇标准有所不同。
每名学员月工资标准为1000≥≤1500元占46%,1500≥≤2000元占31%,2000≥≤2500元占23%。
4、招收学员培训能力
目前各培训基地培训学员数量不多，没有达到理想的培训规模要求。
其他地区调研数据表明：
政府在人事、经费干预下的培训能力可以按照规划要求满足培训需要。
而单纯依靠医院自行发展，根本无法满足培训需要。
四、医院开展住院医师规范化培训的基本态度
调研中，所有医院领导都十分重视培训工作，支持国家建立完善的住院医师规范化培训制度。
医院对社会化招收的住院医师管理基本做到：
住院医师个人档案由省市卫生人才交流中心代管，完成培训后根据双向选择的原则自主就业。
允许住院医师在培同时，攻读本院校研究生课程学习班并可授予相应学位。
医院能够按照地方要求执行相关待遇，并能够按国家规定共同承担社会保险。
基本能解决学员住宿。
一些省（市、地区）还制定了相关的优惠政策包括：
与职称评审挂钩；与申请学位挂钩；与聘用挂钩以及其他优惠措施。
五、对原普通专科医师培训标准（试行）的修订意见
普遍认为培训标准基本可行，建议在三年培训试点工作周期结束后再补充、修订。
本次调研比较集中的意见有：
培训标准对不同地区希望有一定差别。
例如床位数、病种数、检查例数及小手术数量可根据地区实际情况灵活要求。
考核标准应尽量统一方法，统一制定评价方案，统一组织命题考试。
考试的内容注重临床实践，注重处理问题能力。
希望在卫生部主管部门的领导下认可和批准，这样才具备权威性、实用性、法律性。
六、对全科医师规范化培训模式和培训标准的意见和建议
本次调研重点突出了全科医师规范化培训工作的征求意见。
综合调研地区的全科医师规范化培训模式和培训标准的调查，有以下几个方面：
1、培训细则和大纲的设定和要求，基本符合社区从事全科医疗工作医师的岗位职能要求，重点突出了全科医师在社区服务中心“六位一体”中对医疗工作的基本知识、技能培训。
2、理论课程基本合理。
各地重点加强全科医师综合卫生服务技能的科目
3、师资力量不断提高。
各地区成立了全科医学培训中心，对临床基地和社区基地的带教师资、管理干部和行政领导进行培训，有些地区还借鉴国内外先进的全科医学理念、教学方法和管理经验，不断提升骨干教师的教学水平。
4、调研了解到，已经在社区工作的全科医师“培训与上岗、晋升、奖惩等配套政策没有落实”的占57.49％。
多数全科医师不安心社区工作。
5、全科医学未列入国务院专业学位目录，经过全科医学规范化培训的优秀学生不能直接申请临床硕士专业学位，影响学员情绪
6、认为全科医生规范化培训应该现有住院医生规范化培训基础上加上全科特色的培训。
起点不能低于住院医生规范的要求，并需要在诊断学和基本功的训练方面加强。
学科的广度应覆盖到临床各科，重视社区常见病和多发病的诊断、鉴别诊断及规范化治疗。
强调在治疗上专科和社区的无缝链接和持续性治疗的教学特点。
7、临床培训基地和基层实践基地要明确各司其职、互补互利和接力棒式的培训责任关系，临床基地负责医疗方面的教学，在社区应突出六位一体的社区服务特色。
重点突出学习社区卫生服务的团队模式，参与团队工作，了解今后的岗位和工作内容；学社区特色服务：
慢性病管理、健康档案建档、健康教育、社区康复、预防保健以及社区适宜技术等；学人文学沟通技巧，包括需要学习了解当地的语言文化。
8、包括增加恶性肿瘤和老年病知识、流行病学调查和疾控能力的培养。
适当增加全科医师科研能力的培养内容。
七、对新增设培训专科的意见和建议
大部分专家认为：
专科住院医师培训学科分得太细，对住院医师的培养不利。
对于上述学科已经独立设置为二级学科的，没有必要再作调整。
建议在轮转科室上，加强大内科和大外科的轮转时间安排，至少二年。
应强化小儿外科医师培训工作，作为二级学科尽快培养适应区县级医疗机构服务需求的小儿外科医师。
对于其他还没有独立设置为二级学科的，认为现有的学科基本上满足住院医师培训需要。
原则上不宜再增加设立。
对于肿瘤科作为二级学科纳入住院医师规范化培训还是作为三级学科进行培训，争议比较大，建议专家进一步进行论证。
八、培训考核、考试工作开展情况
本次调研发现各培训基地及主管部门针对住院医师规范化培训考核工作做了大量的工作。
有日常考核（对培训登记手册进行认真填写和检查），有年度考核（由医院主管部门集中进行）和阶段临床技能考核，理论考试。
有利于加强培训质量控制。
被调研机构一致认为，培训质量是住院医师规范化培训工作可持续发展的核心要素。
各培训基地主要从以下三个方面入手：
一是从严狠抓师资队伍建设。
应研究制定一套适用的师资培训教案、学员培训考试考核大纲和课题研究报告，达到优化教学模式，提高师资带教能力的目标；
二是抓培训过程管理，保证学员学习质量。
三是抓培训考试考核。
按照四级考核原则，学员在各基地培训期间需要完成日常考核、出科考核、阶段考核合格并取得合格证书。
为提高考试考核质量，各地卫生厅局培训基地逐步建立了各专科结业考试题库。
但调查也发现一些问题：
如住院医师轮转不能达到要求、师资的质量和数量不能满足培训要求；缺乏稳定的考试考核经费；各省市卫生厅统一组织技能考核缺少一个过渡期，考试工作组织管理者和考官缺少规范化培训；培训过程考核由基地医院负责，执行的力度和考核的方式、方法应制定统一的；结业理论考试出题应以病例分析题为主，不主张再编制考核大纲。
在结业的临床技能考核中普遍认为应采用OSCE模式，尽量利用真实病人或标准化病人、模拟病人或虚拟病人，尽量客观设计考核方案、内容，流程和时间，应培训考官，并应增加了人文、伦理、法律等方面的内容；并建议由卫生部统一制订制定考试考务管理办法和实行计算机考试管理，由卫生厅局组织实施。
卫生部制定考试方案需要考虑边远地区如何统一组织考试问题，留出空间，由省市做必要调整。
在考核内容上，大部分专家意见还是认为利用真实病人为妥；部分专家认为目前还是以考核基本能力，加强在临床工作实践过程考核为主，加强思维能力的考核与评判。
全科医师基层实践技能考核考试应以理论和综合评定为主。
九、住院医师规范化培训信息管理系统建设情况及需求
调查组在调查过程中被调查对象一致认为：
建立一个住院医师规范化培训信息管理系统十分必要，既是医改信息化的要求，也是当前满足住院医师规范化培训、考核、考试动态化管理的需要。
各地方根据自身条件均已设计并使用了相关的住院医师规范化培训信息系统。
学员普遍渴望有一个专业临床领域的住院医师规范化教育信息平台，方便自己随时记录培训情况，了解国家相关政策和信息。
对已经统一使用住院医师规范化培训机构管理系统，报名、注册等已实现信息化管理感到比较满意。
第二部分：
住院医师规范化培训面临的问题和困难
一、住院医师规范化培训面临的问题和困难：
调研过程中，比较一致的核心问题还是由于没有相关的住院医师培训人事、财政保障政策，一方面导致医院在承担繁重的培训任务同时，还要负担受训者的工资、福利以及人事管理和医疗责任，医院积极性不高；另一方面受训者学历层次参差不齐，不能安心接受培训。
具体分析有以下几点：
1、不同的培训对象给培训方案的设计带来挑战
2、住院医师/专科医师培训的政策衔接不明确
3、培养培训经费投入不足
4、高等医学院校教育政策和住院医师医师培训政策衔接不协调
5、高等医学院校毕业生人数和住院医师培训能力悬殊太大
6、临床培训基地和基层实践基地建设亟待加强
调研反映出：
目前无论是数量还是规模，住院医师规范化培训基地都不能满足培训合格医师的需求。
临床培训基地和基层实践基地数量需要补充，基地建设亟待加强。
一方面缺乏教学、必要的实践技能培训与考核以及学员宿舍等用房，另一方面教学设备严重短缺，尤其是模拟示教设备、材料匮乏。
7、临床实践轮转需待进一步加强
调研中发现各科室轮转计划得不到保证，存在着“以工代培”现象。
主要原因是：
一是医疗机构人员编制不能满足实际工作需求，出现科室人手紧张时就容易忽略临床轮转计划的执行。
二是部分研究生学历的住院医师参加培训时，临床经历差异比较大，缺乏规范统一的评估指标，很难针对其临床水平做出合适的拾遗补缺计划，通常是“过得去就行”，比较放松要求。
8、指导医师缺乏标准
目前各专科有比较明确的专科指导医师条件，但是缺乏统一的指导医师师资认证标准。
指导医师教学能力、教学意识、医德医风没有严格的评价和持证上岗制度，容易造成对学员的教学水平不一，培训质量要求不严。
医学教育专家和临床医学专家普遍担心培训质量达不到标准。
指导医师本身也有对国家是不是坚持标准培训住院医师持不信任态度。
9、信息系统开发应用有待规范：
国家层面规范化的信息网络系统开发滞后。
多数地方还停留在传统管理和书面记录形式，期待卫生部统一规划信息系统的开发应用，医院管理人员更换频繁，造成系统使用不流畅；基础数据更新不及时；缺乏后期维护；医院投入经费和维护费用比较大。
第三部分做好住院医师规范化培训工作的建议
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中加强住院医师规范化培训的要求和卫生部的有关文件，结合调研反映出的问题，主要有以下建议：
1、尽快出台全国性的住院医师规范化制度以及配套文件，以利于全国统一，步调一致；应坚持以政府为主导的培训经费投入规划，保证住院医师规范化培养的经费，明确政府财政、培训医院、用人单位和其他非政府组织在筹资中的责任。
建议按每一位住院医师每年培训费用为5万元估计，日常基地建设按照每一位住院医师每年为3万元核算标准，分别由政府财政和培训医院或用人单位按照5:
3的比例分摊。
2、打破传统的毕业生分配就业制度。
旗帜鲜明的规定，凡是从事临床工作的本科以上毕业生，一律按照卫生部规定双向选择进入培训基地，进行为期三年的住院医师规范化培训。
培训合格，二次择业，现阶段可以吸纳部分已经在临床工作2-3年的并取得执业医师资格的专科生接受住院医师规范化培训；
3、规范临床研究生接受住院医师规范化培训的年限和临床能力测评标准。
培训基地按照相应的专科培训标准测评研究生临床能力并依据结果决定其培训年限。
4、规范各卫生行政部门组织管理结构、统一称谓、形成上下贯通的组织管理体系；
5、规范基地认定标准、专科培训标准以及相对应的考核标准，依据培训标准统一编写各专科培训手册和各专科培训教材。
6、尽快明确出科结业考试机构，进行考试方式、考试组织管理办法、考官队伍组成等课题研究，应对原普通专科医师培训结业考试需要；
7、制订住院医师规范化培训人员人事、档案管理规定，协调人事部门，将培训对象作为从业人员管理，保障住院医师与培训医院签订培训暨聘用合同，培训期限为合同期限。
在培期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、住房公积金等社会保障，享受国家法律法规规定的以及合同约定的相关福利待遇，其工资奖金按照其学历和资历情况，参照所在医院同类水平发放。
其劳动关系委托人事中介机构/部门管理。
培训结束后，合同自然终止，培训对象自主择业，培训年限等同于工龄持续计算。
已定工作单位的住院医师可由单位派出到培训医院进行委托培养，人事管理由原单位负责。
8、制订专科医师注册管理办法。
国家在建立住院医师规范化培训制度的同时，重视与之相对应的专科医师准入制度。
按照规定进行亚专科阶段培训经考试合格，准予相应的亚专科医师注册，获得相应的亚专科医师执业资格。
同时规定界定专科医师执业范围。
9、规定在培期间执业资格。
规定住院医师在培期间必须通过执业医师资格考试，作为申请结业综合考核的必要条件。
培训对象在通过执业医师资格考试后取得执业资格，执业注册地点在培训医院；到教学医院接受培训不需要变更执业注册地点。
在取得执业医师资格之前，给予住院医师培训临时注册，在指导医师的带领下，进行临床技能操作培训。
10、明确学位衔接规定。
建议住院医师完成规范化培训任务并经考核考试合格，并提交一篇合格的综述性论文，按照国际惯例统一授予临床医学硕士专业学位。
或者经专科医师注册等同于获得临床医学硕士专业学位资质。
11、培训医院和培训基地（科室）的认定必须经过省级及以上卫生行政部门认定。
根据培训医院的培训能力和本省各级医疗机构的岗位需求，由省级联席会议（或者毕业后教育委员会）确定当年培训总数和各培训医院招生数。
培训分科按照卫生部的规定，分为18个普通专科和16个亚专科，增设或调整培训学科必须由毕教委/联席会议报请卫生部同意，中医学科必须报请国家中医药管理局同意。
12、加强基地管理，制订严格的教学计划，将落实各科室轮转和培训内容作为基地动态管理评估的核心。
一方面通过加强对培训基地的动态管理，以强化基地对临床教学计划的管理；另一方面通过卫生部或者省市卫生厅局组织的医学教育专家不定期的监督检查，强化各科室指导医师的带教和管理意识；同时，加强对学员的自我学习意识的教育和要求，倡导主动学习。
鼓励各培训基地以多种方式落实奖惩措施，。
13、坚持培训、考试和准入机构分离。
建议无论是何种形式的培训，不能降低卫生部规定的基本培训标准要求。
不受任何单位和政策的影响，本着宁缺勿滥的原则，从严要求培训基地坚持按照培训标准进行培训工作，保证培训质量。
坚持培训、考试和准入机构分离，达到相互支持、相互制约的目的。
14、建议修改《中华人民共和国执业医师法》，将住院医师规范化培训、专科医师准入、医师定期考核等相关条款纳入执业医师法，做到有法可依，按法办事。
第四部分中国医师协会的呼吁
1、加快住院医师规范化培训管理体制和运行机制改革
加快住院医师规范化培训制度建设和现行人事管理制度、经费投入制度改革。
政府在重视全科医师规范化培训制度建设的同时，一定要将住院医师规范化培训纳入到公共卫生服务项目范畴，维护住院医师规范化培训的公益性原则。
通过由政府投入为主导的机制，坚持高等医学院校毕业生在双向选择的前提下，进入国家认定的培训基地接受规范化培训。
明确住院医师规范化培训“社会人”身份。
积极落实培训期间住院医师的工资、社会保险等福利待遇的保障、加强培训期间住院医师执业注册的管理，重视住院医师培训结束后的岗位、政策待遇等问题，明确住院医师培训与学位衔接的政策，鼓励医学毕业生主动参加住院医师培训。
2、高度重视指导医师师资培养和队伍建设
要高度重视全科医师师资培养和队伍建设，严格遴选条件，从培养理念、理论知识、技术水平、职业道德等方面培养和建立一支高素质的师资队伍。
承担培训任务时明确教学职责和管理责任，做到教学岗位规范，实行教学质量动态评估，建立以住院医师培训服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成住院医师规范化培训长效机制。
3、制定优惠政策，让合格的全科医师“下得去、留得住”
建立稳定的基层医疗卫生人才保障投入机制，需要制定具体的优惠政策，鼓励和引导经培训合格的全科医师和其他专科医师能够主动到乡镇卫生院、社区卫生服务中心和区县级医院执业，并且能够“下得去、留得住”。
特别是对长期在乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作的全科医师在职称晋升、业务培训、住房保障等方面必须给予倾斜，允许其合理流动。
4、政府为主导的住院医师培训经费投入一定要落在实处
国家和各级政府要将住院医师培训经费落在实处，在医疗卫生事业发展经费中有一定的比例，随着国家财政收入的提高逐年增加专项经费，优先支持。
政府不仅要承担全科医师在培期间基本生活费（基本工资）、社会保障费、教师带教费、基地建设费和运行管理费，还应该承担其他专科方向住院医师培训经费等。
同时每年对符合国家规定并完成教学任务的基地主任、指导医师也应该按照住院医师培训实际人数给予专项补助。
加强指导医师师资培训，加大补助带教经费等财政补助力度，
5、建立一批国家级住院医师培训示范基地
选择一批有全科或专科医师培训基础、符合培训基地基本要求的医院作为国家级住院医师规范化培训示范基地，包括对有条件承担基层实践教学任务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基地，通过改扩建业务用房、配置必要教学设备等，逐步改变培训基地基础设施条件差的状况，使其具备开展住院医师规范化培训的条件。
建议全国首批遴选100家医院作为国家级培训示范基地。
示范基地的任务主要包括学员录取、教学计划落实、管理、考核考试、师资培训、考官培训、信息系统化建设、临床模拟技能训练中心建设和医学考试场所建设等。
同时针对国家统一执行的相关培训标准、培训大纲、培训教材等相关工作进行研究，提出补充、修改意见。
主动研究或者承担政策研究，为国家不断完善住院医师规范化培训和准入制度建设提供决策依据。
6、由国家投资建设住院医师公寓
改善住院医师在培期间的住宿条件，由国家投资建设住院医师公寓，为培训学员提供基本的住宿、学习、生活、文化设施条件，满足培训期间24小时学习、生活和值班的需要。
应配备基本的学习、生活和文化体育设施，实行24小时专人值班制的公寓化管理，负责后勤、传达、安全保障和公共环境保洁等服务，保证学员学习期间减少后顾之忧，提高学习效率。
7、由国家投资，保障培训基地教学用房和教学设施建设
住院医师培训基地教学用房原则上每名学员平均使用面积不得低于6m2。
并配备多媒体示范教室，多媒体设备应链接核心临床教学场所，如手术室、临床技能考核室。
教学场所建设需要同时符合执业医师资格考试和全科医师、住院医师和专科医师出科考试需要即医师多站点出科考试的需要。
做到一次投入，资源整合、多功能使用，不断完善。
避免不同部门，多渠道、重复投资的浪费。
8、由国家投资加强培训基地临床技能模拟训练中心建设
借鉴国际各个国家开展住院医师规范化培训的经验以及我国目前部分医院已经开始的模拟训练中心建设，由国家投资加强培训基地临床技能模拟训练中心建设已经成为必要，经综合分析认为，培训基地基本的临床技能模拟训练中心比较合适的建筑面积指标应该≥1500m2为宜，配有多种临床技能模拟训练模型和基本设备,满足以住院医师临床技能模拟训练、日常考核和出科考试需求。
9、由国家投资，加强培训基地信息化建设
结合目前实际情况，专家认为，建立住院医师/专科医师培训信息管理系统工作的条件已经成熟。
建议由国家投资开发全国统一规范的住院医师培训管理系统软件，满足卫生部、省市卫生厅局和培训基地实行分级管理，对住院医师的实时培训过程的监督，督导和管理。
有利于避免各地方分别开发的信息管理系统自成体系，给全国性的信息互动带来不便。
作为负责专科医师培训试点具体事务性工作的中国医师协会，自2008年就开始立项，进行住院医师/专科医师培训信息管理平台软件开发研究，并适时将研究成果公布于众，希望引起各地卫生厅局重视，达到了预期效果。
目前全国性住院医师培训系统模块设计已经基本完成，考试考核模块在北京医学教育协会的共同努力下完成基本设计。
为此中国医师协会网站专门建设了“卫生部毕业后医学教育委员会专科医师服务网”（）。
为卫生部和各地卫生厅局开展住院医师规范化培训以及专科医师规范化培训提供信息管理服务。
10、发挥行业协会在住院医师规范化培训工作中的作用
2010年1月12日卫生部等六部门联合印发医改配套文件《关于加强卫生人才队伍建设的意见》。
意见中明确提出“进一步明确院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段的目标和任务。
建立符合中国国情的住院医师规范化培训制度，医学专业本科生在完成院校教育毕业后，在符合要求的医院中接受规定年限的住院医师培训，医学专业研究生毕业后，由培养单位按其临床能力安排参加相应阶段的住院医师培训，提高医师临床医疗水平和基层医疗机构的服务能力。
研究制定与住院医师培训相关的人事管理、资金筹措等配套政策，充分发挥高等院校、医院及行业协会的作用，为住院医师培训创造良好环境。
”
这一指导性文件的出台，极大的鼓舞了中国医师协会的士气。
目前包括XX个专科医师分会和XX个地方医师协会在内的协会系统，都已经为更多的承担卫生部和各卫生厅局的任务，履行行业协会职责做好了准备。
协会为卫生部提供住院医师/专科医师培养和准入具体事务性工作的条件也已基本成熟。
希望卫生部相信中国医师协会能够为卫生部进行住院医师/专科医师培养、准入和医师定期考核管理提供系统性的、持续性的服务并能够做到相互衔接。
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