9个单病种质量控制指标和表单 2.docx

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9个单病种质量控制指标和表单2

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

 1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

 2.到院90分钟内实施PCI治疗；

 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用

（十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：

第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10编码：

I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：

急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：

1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

（供参考）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

7-14天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）

即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用

（二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。

≤30min≤90min≤24h>24h

未评价

（3）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院内90分钟内实施PCI治疗；

3.需急诊PCI患者；

4.转院；

≤30min≤1h≤2h≤4h未实施≤60min≤90min≤24h≤48h未实施

≤30min≤60min≤90min

≤30min≤60min≤90min未转院

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）

即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用

（五）有证据表明住院期间使用

（适应症或禁忌症详细记录在病历）

阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB

他汀类未使用

（六）有证据表明出院时继续使用

（出院记录中有详细记录）

阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB

他汀类未使用

（7）血脂评价与管理。

（在病历中详细记录）

有评价，有管理无评价，无管理

只评价，无管理只管理，无评价

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）

恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教

预防宣教

（九）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者的服务满意度评价结果

三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10I63）

（十一）患者的服务满意度评价结果

肺炎质量控制临床表单（住院、成人）

适用对象：

第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

病例包括：

肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14，X01）、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。

（供参考）

除外病例：

1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

7-14天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

评估情况记录入病例

≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h

未评估

（二）氧合评估

（评估情况详细记录入病历）

≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h

未评估

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前

2.住院24小时以内

痰培养血培养痰培养+血培养

痰培养血培养痰培养+血培养

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗

≤30min≤1h≤2h≤4h>4h

（五）起始抗菌药物选择

1.重症患者起始抗菌药物选择

2.非重症患者起始抗菌药物选择

3.目标抗感染药物的治疗选择

第一代头孢第二代头孢其他

第一代头孢第二代头孢其他

第一代头孢第二代头孢其他

（六）初始治疗后评价与处理

（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）

1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

未评估

（七）抗菌药物疗程

≤3天≤7天≤2周>2周

（八）健康教育（护理记录中详细记录）

戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育

（九）符合出院标准（病历中详细记录）

住院7-14天>2周（在左侧填写原因）

十）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

四、脑梗死质量控制指标（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

  1.按照脑卒中接诊流程；

  2.神经功能缺损评估；

 3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

（十三）患者的服务满意度评价结果

脑梗死质量控制临床表单

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-10　I63）

除外病例：

1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例

3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院

7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

天

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）接诊流程。

　1.按照脑卒中接诊流程；　

2.神经功能缺损评估；

　3.完成头颅影像学检查、实验室检查。

□

≤30min≤60min＞60min

CT血常规急诊生化

凝血功能检查心电图（ECG）

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

（评估情况记录入病历）

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

≤1h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h

≤1h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h未评价

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未治疗

（四）吞咽困难评价。

评价情况记录入病历

≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未评价

（五）血脂评价与管理。

≤24h2、≤48h3、≤1w4、＞1w5、未评价

管理□1、无管理2、有管理

（六）住院1周内接受血管功能评价。

评价情况记录入病历

（七）预防深静脉血栓。

□

有无

（八）康复评价与实施。

评价与实施情况记录入病历

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

□未服用请说明原因

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

□未服用请说明原因

（九）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

五、髋关节置换术质量控制指标（ICD9-CM-381.51-52）

膝关节置换术质量控制指标（ICD9-CM-381.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

  （ 二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

  （三）预防手术后深静脉血栓形成。

  （四）单侧手术输血量小于400ml。

  （五）术后康复治疗。

  （六）内科原有疾病治疗。

  （七）手术后并发症治疗。

  （八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

  （九）切口Ⅰ/甲愈合。

  （十）住院21天内出院。

  （十一）患者住院天数与住院费用。

（十二）患者的服务满意度评价结果。

髋、膝关节置换术质量控制临床表单

适用对象：

髋关节置换术（ICD9-CM-3　81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-3　81.54）

第一诊断：

ICD-10（三位码）：

3、S72.0-3股骨颈骨折

1、M16.0-16.9髋关节病4、M17.0-17.9膝关节病

2、T93.1陈旧性股骨颈骨折5、T84.0人工关节置换后

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

21天内。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）实施手术前的评估与术前准备。

Hss评分Harris评分术前准备

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

1.药物选择

2.术前用药

3.术中追加原因

4.术后用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因

5.术后使用时间

1.第一代头孢第二代头孢头孢曲松其他

2.30min≤1h≤2h＞2h未使用

3.手术时间＞3h失血量＞1500ml追加原因未使用无追加原因未使用

4.同术前、术中用药，调整用药＞120h

5.≤72h≤120h＞120h

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（若未进行预防请说明原因）

预防未预防

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（若＞400ml请说明原因）

≤400ml＞400ml（说明原因）

五）术后康复治疗。

（未实施术后康复治疗请说明原因）

实施未实施（说明原因）

（六）内科原有疾病治疗。

治疗未治疗（说明原因）

（七）手术后并发症治疗。

1.未出现2.出现后及时发现及时治疗

3.出现后治疗不及时4.出现后未及时发现

5.未治疗（请说明原因）

（1）深静脉栓塞

（2）肺栓塞（3）感染

（4）生理和代谢紊乱（5）其他

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

入院宣教术前一日术后6h内术后6-12h术后一周内术后一周后出院前

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（未达到请说明原因）

Ⅰ/甲愈合未达到（说明原因）

十）住院21天内出院。

（超过21天请说明原因）

≤21天＞21天（说明原因）

十）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名____________

六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3：

74.1

（一）剖宫产术前风险评估

（二）剖宫产指征与手术方式选择

（三）预防性抗菌药物选择与应用时限

（四）新生儿Apgar评分

（五）出血量评估

（六）剖宫产并发症与再次手术

（七）剖宫产相关的新生儿并发症

（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天数与费用、疗效

（十一）患者对服务质量的评价

（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.1

计划性剖宫产质量控制表单

适用对象：

第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:

74.1）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

≤7天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）剖宫产指证：

CS-1.1:

1.骨盆及软产道异常2.胎儿因素3.羊水过多、过少4.孕妇严重并发症5.头盆不称6.高龄初产妇7.胎儿窘迫8.双胎妊娠9.巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术

（二）实施手术前的评估与术前准备：

CS-1

1.评估母体全身状况：

2.实施手术前准备：

（完成打勾）

3.新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：

1.常规手术低危手术高危手术

急诊手术择期手术暂停手术

2.常规辅助检查确定诊断及手术时间签手术同意书完成术前医嘱

3.无窒息8—10分轻度窒息4-7分重度窒息0-3分

（三）预防性抗菌药物选择与应用时机

1.药物选择：

2.术前用药：

3.术中追加原因

4.术后用药：

（若有调整或使用时间超过72h,,请说明原因）。

5.术后使用时间

1.第一代头孢第二代头孢第三代头孢加甲硝唑单用头孢西丁

2.娩出胎儿断脐后立即给药术中术后4h内

＞术后4h

3.手术时间大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用

4.同术前、术中用药有调整＞72h,

5.≤24h≤72h＞72h

（四）术后产后出血（24h＞1500ml的再手术）。

子宫收缩乏力胎盘因素子宫切口裂开及损伤凝血功能异常

（五）手术后并发症治疗

1.产妇并发症：

2.新生儿并发症：

1.产后出血产褥感染羊水栓塞栓塞病子宫内膜异位症腹部切口感染子宫切口裂开肠梗阻

2.新生儿损伤医源性早产新生儿黄疸肺透明膜病新生儿湿肺

（六）为患者提供剖宫产术的健康教育

母乳喂养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连

预防下肢静脉血栓出院前

切口Ⅱ/甲愈合（未达到请说明原因）

手术切口Ⅱ/甲愈合手术切口Ⅱ/乙愈合

手术切口Ⅱ/丙愈合深部感染

（八）术后7天内出院（＞7天说明原因）

≤7天＞7天

（九）住院天，转归：

治愈好转转院死亡。

住院总费用元，其中药品费

说明：

该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（ICD-10J13-J15，J18）

（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

  1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

  2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

  1.重症患者起始抗菌药物选择；

  2.非重症患者起始抗菌药物选择；

  3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）符合出院标准及时出院。

（九）患者住院天数与住院费用。

儿童肺炎（住院）质量控制临床表单

适用对象：

肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。

除外病例：

1.年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP，6.呼吸机相关性肺炎VAP，7.同一疾病30日内重复入院，8.住院24小时内出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动