最新版食品生产许可SC申请书示范文本.docx

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最新版食品生产许可SC申请书示范文本

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附件3

食品生产许可申请书

（示范文本）

食品□食品添加剂

□首次

变更□延续

申请人名称（签字、盖章）：

福建省****食品有限公司

申请日期：

2016年10月8日

2

李六

　　　　3XXXXXXXXXXXXXX

女

质量受权人

高级工程师

大学、食品科学与工程

参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格

3

王五

3XXXXXXXXXXXXXX

男

化验员

助理工程师

大学、食品科学与工程

参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

产品执行标准编号

备注

1

饮料

0604

果蔬汁类及其饮料

果蔬汁（浆）类饮料（其他）

GB/T31121-2014

枇杷水解植物饮料

2

饮料

0602

碳酸饮料（汽水）

碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）

GB/T10792-2008

注：

1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》。

2.申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。

同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。

3.申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆（膏）状、粉末（拌和、胶囊）进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。

4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。

四、生产加工场所信息表

（类别名称及品种明细：

果蔬汁类及其饮料，果蔬汁（浆）类饮料（其他））

序号

类别名称

生产场点、工艺

、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

1

果蔬汁类及其饮料

*原料验收

原料仓库

2

果蔬汁类及其饮料

水处理

水处理车间

3

果蔬汁类及其饮料

稀释、调配

调配车间

4

果蔬汁类及其饮料

杀菌

生产车间

5

果蔬汁类及其饮料

无菌灌装（热灌装）

生产车间

6

果蔬汁类及其饮料

灯检

生产车间

7

果蔬汁类及其饮料

贴标

外包装车间

8

果蔬汁类及其饮料

入库

成品贮存区

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。

2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。

四、生产加工场所信息表

（类别名称及品种明细：

碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））

序号

类别名称

生产场点、工艺

、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

1

碳酸饮料（汽水）

*原料验收

原料仓库

2

碳酸饮料（汽水）

水处理

水处理车间

3

碳酸饮料（汽水）

调配

调配车间

4

碳酸饮料（汽水）

制冷、碳酸化

生产车间

5

碳酸饮料（汽水）

灌装封盖

生产车间

6

碳酸饮料（汽水）

灯检

生产车间

7

碳酸饮料（汽水）

贴标

外包装车间

8

碳酸饮料（汽水）

入库

成品贮存区

以下为空

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。

2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。

生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.生产加工场所及其周围环境平面图；

3.生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.生产工艺流程图；

6.生产主要设备、设施清单；

7.保证食品安全的规章制度；

8.卫生行政部门备案的企业标准（执行国家食品安全标准的不需要提供）；

9.申请特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可，还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件。

备注：

1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食品生产加工场所信息表”一一对应，每张信息表应当分别提供相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。

2.延续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无变化的，可以提交《生产条件无发生变化声明》。

生产加工场所及其周围环境平面图

北

生产加工场所各功能区间布局平面图

果蔬汁类及其饮料（果蔬汁（浆）类饮料（其他））

生产加工场所工艺设备布局图

果蔬汁类及其饮料（果蔬汁（浆）类饮料（其他））

生产工艺流程图

果蔬汁类及其饮料（果蔬汁（浆）类饮料（其他））

注：

*为关键控制点

主要生产设备、设施清单

（类别名称及品种明细：

果蔬汁类及其饮料，果蔬汁（浆）类饮料（其他））

序号

类别名称

设备设施名称

规格型号

数量

完好状态

1

果蔬汁类及其饮料

清洗池

0.6×0.8m

2

完好

2

果蔬汁类及其饮料

凉干架

1.6×6m

1

完好

3

果蔬汁类及其饮料

电子台秤

ICS-11

1

完好

4

果蔬汁类及其饮料

大陶缸

250L

200

完好

5

果蔬汁类及其饮料

全自动反渗透纯水制造设备

YTRO-1000

1

完好

6

果蔬汁类及其饮料

不锈钢调配罐

0.5吨

1

完好

7

果蔬汁类及其饮料

过滤机

2吨/小时

1

完好

8

果蔬汁类及其饮料

超高温瞬时灭菌机

RP6L10

1

完好

9

果蔬汁类及其饮料

贮存罐

JHL-GZ-001

1

完好

10

果蔬汁类及其饮料

立式洗瓶机

XHZS60

1

完好

11

果蔬汁类及其饮料

远红外灭菌干燥机

XGM-Y

1

完好

12

果蔬汁类及其饮料

餐具消毒柜

SYP910

1

完好

13

果蔬汁类及其饮料

口服液灌装轧盖机

XKG12

1

完好

14

果蔬汁类及其饮料

灯检机

DJ-A

1

完好

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。

2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。

生产加工场所各功能区间布局平面图

碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））

工艺设备布局图

碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）

生产工艺流程图

碳酸饮料（汽水）（碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料））

需注明关键设备及主要参数

注：

*为关键控制点

入库

主要生产设备、设施清单

（类别名称及品种明细：

碳酸饮料（汽水），碳酸饮料（汽水）（果味型碳酸饮料）

序号

类别名称

设备设施名称

规格型号

数量

完好状态

1

碳酸饮料（汽水）

增压泵

46T/35M

4台

完好

2

碳酸饮料（汽水）

积层过滤器

50T/hr

2台

完好

3

碳酸饮料（汽水）

活性碳过滤器

50T/hr

2台

完好

4

碳酸饮料（汽水）

折叠膜过滤器

JL5-18/40

1套

完好

5

碳酸饮料（汽水）

一级RO机组

30000L/hr

1套

完好

6

碳酸饮料（汽水）

纯水罐

30000L

1只

完好

7

碳酸饮料（汽水）

溶糖罐

2.5T/hr

1套

完好

8

碳酸饮料（汽水）

主剂高速混合罐

15m3

2只

完好

9

碳酸饮料（汽水）

调配罐

600L

4台

完好

10

碳酸饮料（汽水）

糖浆过滤器

15m3

4只

完好

11

碳酸饮料（汽水）

滤纸过滤器

3T/hr

1套

完好

12

碳酸饮料（汽水）

超高温瞬时杀菌机（UHT）

10000L/H

1台

完好

13

碳酸饮料（汽水）

圆盘式瓶盖消毒机

13.8T/H

1台

完好

14

碳酸饮料（汽水）

制冷水箱

SG-01

1套

完好

15

碳酸饮料（汽水）

汽水混合机

Y1601－6

1台

完好

16

碳酸饮料（汽水）

冲瓶/灌装/旋盖三联机（洁净型）

HS6

1台

完好

17

碳酸饮料（汽水）

温瓶机

RCGF400（400瓶/分钟）

1台

完好

18

碳酸饮料（汽水）

瓶喷码机

YW400B

1台

完好

19

碳酸饮料（汽水）

箱喷码机

EXCEL/100

1台

完好

20

碳酸饮料（汽水）

CIP清洗消毒系统

VJ3120

1套

完好

21

碳酸饮料（汽水）

包装设备

自动控制

1台

完好

22

碳酸饮料（汽水）

全自动收缩膜套标机

STB-450P

1台

完好

23

碳酸饮料（汽水）

纸箱裹包机

E-STARW40

1台

完好

24

碳酸饮料（汽水）

灯检台

0.8m*0.5m

1台

完好

25

碳酸饮料（汽水）

自动码垛机

DB-80

1台

完好

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。

2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。

检验仪器

类别

序号

名称

型号

规格

精度

等级

数量

检定有效截止期

自行购置的仪器、设备

1

电子分析天平

FA1004B

0.1mg

1

2017.01.16

2

电热鼓风干燥箱

DHG-9053A

±1℃

1

2017.01.16

3

恒温水浴锅

HH-2

±1℃

1

2017.01.16

4

PH计

PHS-3C

0.01pH

1

2017.01.16

5

阿贝折射仪

2WAJ

±0.0002nD

1

2017.02.21

6

酒精计

10-50度

分度值0.1

1

2017.01.16

7

酒精计

50-100度

分度值0.1

1

2017.01.16

8

酒精蒸馏装置

1000ml

/

1

/

9

分光光度计

721

0.2NM

1

2017.01.16

10

灭菌锅

YXQSG41280A

0.25Mpa

1

2016.07.13

11

单人超净工作台

VD650

100级

1

/

12

电热恒温培养箱

DHP-9082

±0.5℃

1

2017.01.16

13

生物显微镜

XSD-9

1600倍

1

/

14

电热蒸馏水器

YA-ZD

/

1

/

以上申请人自行检验时填写

以下申请人委托检验时填写

委托检验的

（同时按备注要求提供资料）

1

检验机构名称

检验机构资质认定文件名称

检验机构资质认定文件文号

2

委托检验合同文件

注：

1.同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细食品的，全部检验

使用的仪器均填写在本表。

2.委托检验时应提交委托检验合同（合同时间不短于许可证有效期）、有效的承检机构资质证明及承检项目资质明细。

食品安全管理制度

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

3

出厂检验记录管理制度

4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

注：

上述所列相关制度文本应当一并提交。