调解卷宗.docx
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调解卷宗
人民调解委员会
调解卷宗
卷名：
卷号：
人民调解员：
调解日期：
2015.4.1
立卷人：
立卷日期：
2015.4.16
保管期限：
短期
备注：
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
1
2
人民调解调查记录
2
3
人民调解记录
3
4
人民调解协议书
4
5
人民调解回访记录
5
6
卷宗情况说明
6
7
封底
7
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
-1-
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录：
我们是**街道人民调解委员会调解员xxx、xxx，应xxx申
请，来调解xxx与你有关的邻里纠纷，现依法对你展开调查。
根据《中华人民
共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：
（1）选择
或者接受人民调解员；
（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求
调解公开进行或者不公开进行;（4）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
同时，你要履行下列义务：
（1）如实陈述纠纷实事；
（2）遵守调解现场秩序，
尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。
请问你听清楚没有？
有问题没有？
被调查人xxx：
听清楚了，没有问题。
调查人：
被调查人xxx:
调查人：
被调查人xxx：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
-2-
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人xx性别：
，年龄：
，现住
记录：
我们是**街道人民调解委员会调解员xxx、xxx，应xxx申
请，来调解xxx与你有关邻里纠纷，现依法对你展开调查。
根据《中华人民
共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：
（1）选择
或者接受人民调解员；
（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求
调解公开进行或者不公开进行;（4）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
同时，你要履行下列义务：
（1）如实陈述纠纷实事；
（2）遵守调解现场秩序，
尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。
请问你听清楚没有？
有问题没有？
被调查人xxx：
听清楚了，没有问题
调查人：
被调查人xxx：
调查人：
被调查人xxx：
。
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
-3-
人民调解记录
时间
地点
当事人xxx，男，岁，现住
xxx，男，岁，现住
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
我们是**街道人民调解委员会调解员，今天就你们双方因xx
产生的纠纷进行调解。
申请人xxx认为：
而被申请人xxx则认为：
在对此案的调解过程中，调解员在尊重法律的基础上对双方当事人作出了耐心
的讲解：
调解结果：
√1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
年月日
-4-
人民调解协议书
编号*街道*社区人调书【2015】号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日
-5-
人民调解回访记录
当事人xxx，男，岁，现住
xxx，男，岁，现住
调解协议编号*街道*社区人调书【2015】号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会
年月日
-6-
卷宗情况说明
本卷宗当事人申请书1份，人民调解调查记录1份，人民调解记录1份，人民调解协议书1份，人民调解回访记录1份。
本案当事人**人。
立卷人
-7-
立卷人：
审核人：
立卷日期：
-8-
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