湖北省高等中等及以下学校名师工作室申报表承诺书.docx
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湖北省高等中等及以下学校名师工作室申报表承诺书
附件1
2020年度湖北名师工作室推荐名额分配表
中等及以下学校名额分配
单位
名额
单位
名额
武汉市
18
黄冈市
13
黄石市
6
咸宁市
6
十堰市
7
随州市
5
宜昌市
8
恩施州
7
襄阳市
12
仙桃市
3
鄂州市
3
潜江市
4（含江汉油田1）
荆门市
5
天门市
3
孝感市
10
神农架林区
1
荆州市
10
总计
121
高等学校名额分配
普通本科高等学校推荐名额按学校专任教师数确定，1000人以下的学校可推荐1人，1000-2000人的学校可推荐2人，2000人以上的学校可推荐3人。
高职高专院校按每校1人推荐。
附件2
湖北省中等及以下学校名师
工作室申报表
所在市（州）
学校名称
主持人姓名
任教学段
任教学科
填表时间年月日
湖北省教育厅制
一、基本情况
学校全称
办学性质
学段
学校地址
申报学科
主持人姓名
性别
出生年月
教龄
（照片）
学历
专业
现任教学科
专业技术职务
现任行政职务
名师或特级教师
移动电话
固定电话
电子邮箱
主要学习工作经历
起止时间
学习/工作单位
所学专业/所从事学科
领域和担任的行政职务
何时何地
受何奖励
二、主持人教学工作情况
近五年主讲中小学课程情况
课程名称
起止时间
本人本校实际课堂
教学学时
授课班级
总人数
同时承担的其它课程情况
课程名称
起止时间
本人本校实际课堂
教学学时
授课班级
总人数
其它教育教学工作
（如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等）
课程研发、教学方式方法
承担重要教学改革项目情况
项目名称
项目来源
经费（万元）
承担的具体任务及排序
起止日期
主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
期刊名称、卷次/出版社
时间
教学获奖、成果推广应用及同行评价情况
（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。
）
实际教学效果
指导、培养青年教师情况
三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标
工作室成员主要情况
姓名
出生年月
工作时间
学历
任教
学科
专业技术职务
党政职务
工作单位
名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）
总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）
可行性论证，包括已有的团队成员、教学方面突出业绩、指导青年教师及承担培训情况、相关制度建设情况、单位拟为名师工作室建设提供的支持条件等（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
学校意见
（含师德师风、主要业绩、公示情况等）
负责人（签字） 盖章
年 月 日
县（市、区）教育部门意见
（含公示情况等）
负责人（签字）盖章
年 月 日
市（州）
教育部门
意见
（含公示情况等）
负责人（签字） 盖章
年 月 日
省教育厅
意见
负责人（签字）盖章
年 月 日
四、推荐、评审意见
附件3：
湖北省中等及以下学校名师工作室申报汇总表
市（州）教育局（盖章）联系人：
联系电话（手机）：
序号
所在县（市、区）
所在学校
姓名
年龄
学历
党政职务
专业技术职务及任职时间
学段
学科
附件4
湖北省中等及以下学校名师工作室综合情况一览表
推荐部门（公章）：
年月日
学校全称
办学性质
学段
申报学科
所在市州及学校地址
主持人
姓名
性别
出生年月
教龄
政治面貌
党政
职务
专业技术职务及任职时间
何时何校
毕业
职后进修学历及学位
参加工作时间
主持人主要荣誉称号及社会兼职情况
近五年年均完成教学工作量（课时）
承担重要教学改革项目情况
项目名称
项目来源
经费（万元）
承担的具体任务及排序
起止日期
主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
名称、卷次/出版社
时间
何时何地
受何奖励
课程研发教学方式方法
教学获奖成果推广应用及同行评价情况
实际教学效果
指导、培养青年教师情况
工作室
师资队伍
结构情况
1.教师总数：
人。
2.教师队伍结构：
（1）正高级：
人，%；副高级：
人，%；中级：
人，%；初级：
人，%；其他：
人，%；
（2）博士：
人，%；硕士：
人，%；本科：
人，%；
（3）50岁以上：
人，%；36-49岁：
人，%；35岁以下：
人，%；
（4）湖北名师：
人，%；特级教师：
人；%；市州名师：
人，%，市州骨干教师人，%。
总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）
附件5
湖北省高等学校名师
工作室申报表
学校名称
主持人姓名
任教学科
填表时间年月日
湖北省教育厅制
一、基本情况
学校全称
办学性质
层次
学校地址
申报学科
主持人姓名
性别
出生年月
教龄
（照片）
学历
专业
现任教学科
专业技术职务
现任行政职务
荣誉称号
移动电话
固定电话
电子邮箱
主要学习工作经历
起止时间
学习/工作单位
所学专业/所从事学科领域
和担任的行政职务
何时何地
受何奖励
二、主持人教学工作情况
近五年主讲课程情况
课程名称
起止时间
本人本校实际课堂教学学时
授课班级
总人数
同时承担的其它课程情况
课程名称
起止时间
本人本校实际课堂教学学时
授课班级
总人数
其它教育教学工作
（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）
承担重要教学改革项目情况
项目名称
项目来源
经费（万元）
承担的具体任务及排序
起止日期
主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的
任务
期刊名称、卷次/出版社
时间
教学获奖、成果推广应用及同行评价情况
（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。
）
实际教学效果
指导、培养青年教师情况
汇
总
出版专著（译著等）部。
获奖成果共项；其中：
国家级项，省部级项。
目前承担项目共项；其中：
国家级项目项，省部级项目项。
最有代表性的成果
序号
成果（项目、论文、专著）名称
发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）
署名
次序
目前承担的主要项目
序号
项目名称
项目来源
起讫时间
科研
经费
本人承担工作
三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标
工作室成员主要情况
姓名
出生年月
工作时间
学历
任教学科
专业技术职务
党政职务
工作单位
名师工作室在本校实施的必要性。
名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）
可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等。
（可另附页）
预期成果及影响（可另附页）
四、推荐、评审意见
学校意见
（请说明：
是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件?
）
负责人（签字） 盖章
年 月 日
省教育厅
意见
负责人（签字）盖章
年 月 日
附件6
湖北省高等学校名师工作室申报汇总表
推荐学校（公章）联系人：
联系电话（手机）：
序号
所在学校
姓名
年龄
学历
党政职务
专业技术职务及任职时间
层次
学科
注：
层次分为部属院校、省属本科、民办本科、高职高专。
附件7
湖北省高等学校名师工作室综合情况一览表
推荐学校（公章）：
年月日
学校全称
办学性质
层次
申报学科
学校地址
主持人
姓名
性别
出生年月
教龄
政治面貌
党政
职务
专业技术职务及
任职时间
何时何校
毕业
职后进修学历及学位
参加工作时间
主持人主要荣誉称号及社会兼职情况
主持人近五年年均完成
教学工作量（课时）
承担重要教学改革项目情况
项目名称
项目来源
经费（万元）
承担的具体任务及排序
起止日期
主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
名称、卷次/出版社
时间
何时何地
受何奖励
教学获奖、成果推广应用及同行评价情况
实际教学效果
指导、培养青年教师情况
工作室师资队伍结构情况
1、教师总数：
人。
2、教师队伍结构：
（1）教授：
人，%；副教授：
人，%；讲师：
人，%；助教：
人，%；其他：
人，%；
（2）博士：
人，%；硕士：
人，%；本科：
人，%；
（3）50岁以上：
人，%；36-49岁：
人，%；35岁以下：
人，%；
（4）具有校外学历：
人，%；具有海外学历：
人，%。
总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）
附件8
湖北名师工作室主持人候选人诚信承诺书
为确保湖北名师工作室评选工作的客观公正，本人郑重承诺：
一、本人申报湖北名师工作室所提供的各种材料真实可靠。
如有不实，愿终止参评资格。
二、本人没有违反师德师风行为。
若发现有以上行为，愿终止参评资格。
三、评审工作期间，本人不以任何方式直接、间接向评审专家和工作人员打招呼，不组织宴请，不行贿送礼。
如发现有以上违纪行为，愿终止参评资格。
四、如评审通过后，发现本人有上述行为或其他一票否决的情形，愿接受撤销湖北名师工作室主持人称号的处理。
申报人（签名）：
年月日
兹保证同志确系本单位职工，其所报材料已审核、公示，情况属实。
如有虚假隐瞒，愿承担相应责任。
审核人（签名）：
升级会员 