湖北省高等中等及以下学校名师工作室申报表承诺书.docx

1、湖北省高等中等及以下学校名师工作室申报表承诺书附件12020年度湖北名师工作室推荐名额分配表中等及以下学校名额分配单 位名 额单 位名 额武汉市18黄冈市13黄石市6咸宁市6十堰市7随州市5宜昌市8恩施州7襄阳市12仙桃市3鄂州市3潜江市4（含江汉油田1）荆门市5天门市3孝感市10神农架林区1荆州市10总 计121高等学校名额分配普通本科高等学校推荐名额按学校专任教师数确定，1000人以下的学校可推荐1人，1000-2000人的学校可推荐2人，2000人以上的学校可推荐3人。高职高专院校按每校1人推荐。附件2湖北省中等及以下学校名师工作室申报表所在市(州) 学校名称 主持人姓名 任教学段 任教

2、学科 填表时间 年 月 日湖北省教育厅制一、基本情况学校全称办学性质学段学校地址申报学科主持人姓名性别出生年月教龄(照片)学历专业现任教学科专业技术职务现任行政职务名师或特级教师移动电话固定电话电子邮箱主要学习工作经历起止时间学习/工作单位所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务何时何地受何奖励二、主持人教学工作情况近五年主讲中小学课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数同时承担的其它课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数其它教育教学工作（如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等）课程研发、教学方式方法承担重要教学改

3、革项目情况项目名称项目来源 经费（万元）承担的具体任务及排序起止日期主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材论文题目、专著名称/教材名称本人承担的任务期刊名称、卷次/出版社时 间教学获奖、成果推广应用及同行评价情况（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。）实际教学效果指导、培养青年教师情况三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标工作室成员主要情况姓名出生年月工作时间学历任教学科专业技术职务党政职务工作单位名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页）总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）可行性论证，

4、包括已有的团队成员、教学方面突出业绩、指导青年教师及承担培训情况、相关制度建设情况、单位拟为名师工作室建设提供的支持条件等（可另附页）预期成果及影响（可另附页）学校意见（含师德师风、主要业绩、公示情况等）负责人（签字） 盖章年月日县(市、区)教育部门意见（含公示情况等）负责人（签字） 盖章年月日市（州）教育部门意 见（含公示情况等）负责人（签字） 盖章年月日省教育厅意 见 负责人（签字） 盖章年月日四、推荐、评审意见附件3：湖北省中等及以下学校名师工作室申报汇总表市（州）教育局（盖章） 联系人： 联系电话（手机）： 序号所在县（市、区）所在学校姓 名年龄学历党政职务专业技术职务及任职时间学段学

5、科附件4 湖北省中等及以下学校名师工作室综合情况一览表推荐部门（公章）： 年 月 日学校全称办学性质学段申报学科所在市州及学校地址主持人姓 名性别出生年月教龄政治面貌党政职务专业技术职务及任职时间何时何校毕业职后进修学历及学位参加工作时间主持人主要荣誉称号及社会兼职情况近五年年均完成教学工作量（课时）承担重要教学改革项目情况项目名称项目来源经费（万元）承担的具体任务及排序起止日期主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材论文题目、专著名称/教材名称本人承担的任务名称、卷次/出版社时 间何时何地受何奖励课程研发教学方式方法教学获奖成果推广应用及同行评价情况实际教学效果指导、培养青年教师情况工作

6、室师资队伍结构情况1.教师总数：人。2.教师队伍结构：（1）正高级：人，%；副高级：人，%；中级：人，%；初级：人，%；其他：人，%；（2）博士：人，%；硕士：人，%；本科：人，%；（3）50岁以上：人，%；36-49岁：人，%；35岁以下：人，%；（4）湖北名师： 人，%；特级教师：人；%；市州名师：人，%，市州骨干教师人，%。总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）附件5湖北省高等学校名师工作室申报表学校名称 主持人姓名 任教学科 填 表 时 间 年 月日湖北省教育厅制一、基本情况学校全称办学性质 层次学校地址申报学科主持人姓名性别出生年月教龄(照片)学历

7、专 业现任教学科专业技术职务现任行政职务荣誉称号移动电话固定电话电子邮箱主要 学习工作经历起止时间学习/工作单位所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务何时何地受何奖励二、主持人教学工作情况近五年主讲课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数同时承担的其它课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数其它教育教学工作（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）承担重要教学改革项目情况项目名称项目来源经费（万元）承担的具体任务及排序起止日期主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教

8、材论文题目、专著名称/教材名称本人承担的任务期刊名称、卷次/出版社时 间教学获奖、成果推广应用及同行评价情况（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。）实际教学效果指导、培养青年教师情况汇总出版专著（译著等）部。获奖成果共项；其中：国家级项，省部级项。目前承担项目共项；其中：国家级项目项，省部级项目项。最有代表性的成果序号成果（项目、论文、专著）名 称 发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）署名次序目前承担的主要项目序号项目名称项目来源起讫时间科研经费本人承担工作三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标工作室成员主要情况姓名出生年

9、月工作时间学历任教学科专业技术职务党政职务工作单位名师工作室在本校实施的必要性。名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等。（可另附页）预期成果及影响（可另附页）四、推荐、评审意见学校意见（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件?）负责人（签字） 盖章年月日省教育厅意见 负责人（签字） 盖章年月日附件6 湖北省高等学校名师工作室申报汇总表 推荐学校（公章） 联系人： 联系电话（手机）：序号

10、所在学校姓 名年龄学历党政职务专业技术职务及任职时间层次学科注：层次分为部属院校、省属本科、民办本科、高职高专。附件7 湖北省高等学校名师工作室综合情况一览表推荐学校（公章）： 年 月 日学校全称办学性质层次申报学科学校地址主持人姓名性别出生年月教龄政治面貌党政职务专业技术职务及任职时间何时何校毕业职后进修学历及学位参加工作时间主持人主要荣誉称号及社会兼职情况主持人近五年年均完成教学工作量（课时）承担重要教学改革项目情况项目名称项目来源经费（万元）承担的具体任务及排序起止日期主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材论文题目、专著名称/教材名称本人承担的任务名称、卷次/出版社时 间何时何地受

11、何奖励教学获奖、成果推广应用及同行评价情况实际教学效果指导、培养青年教师情况工作室师资队伍结构情况1、教师总数：人。2、教师队伍结构：（1）教授：人，%；副教授：人，%；讲师：人，%；助教：人，%；其他：人，%；（2）博士：人，%；硕士：人，%；本科：人，%； （3）50岁以上：人，%；36-49岁：人，%；35岁以下：人，%；（4）具有校外学历：人，%；具有海外学历：人，%。总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）附件8湖北名师工作室主持人候选人诚信承诺书 为确保湖北名师工作室评选工作的客观公正，本人郑重承诺： 一、本人申报湖北名师工作室所提供的各种材料真实可靠。如有不实，愿终止参评资格。二、本人没有违反师德师风行为。若发现有以上行为，愿终止参评资格。三、评审工作期间，本人不以任何方式直接、间接向评审专家和工作人员打招呼，不组织宴请，不行贿送礼。如发现有以上违纪行为，愿终止参评资格。四、如评审通过后，发现本人有上述行为或其他一票否决的情形，愿接受撤销湖北名师工作室主持人称号的处理。申报人（签名）： 年 月 日兹保证 同志确系本单位职工，其所报材料已审核、公示，情况属实。如有虚假隐瞒，愿承担相应责任。审核人（签名）：