内蒙古自治区 《供热许可证》申请表.docx
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内蒙古自治区《供热许可证》申请表
《供热许可证》申请表
单位名称：
填表日期：
年月日
内蒙古自治区住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表适用于供热单位申请《供热许可证》。
二、本表用计算机打印，纸张为A4纸。
三、本表由供热单位如实填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表中带□的位置，用√选择填写。
六、本表须附附件材料。
企业法定代表人声明
本人郑重声明：
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，
本企业此次填报的《供热许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受供热行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人签名:
（公章）
年月日
一、供热单位基本情况
企业名称
企业注册地址
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
街（路、道、巷、乡、镇）号（村）
邮政编码
企业详细地址
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
街（路、道、巷、乡、镇）号（村）
邮政编码
营业执照注册号
企业类型
成立时间
年月日
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
企业经营负责人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
企
业从业人员状况
从业人员人数人
专业技术人员
总数
其中：
高级职称人
中级职称人
持证上岗人员
司炉工人，其中持证上岗人
维修工人，其中持证上岗人
运行工人，其中持证上岗人
电焊工人，其中持证上岗人
收费员人，其中持证上岗人
电工人，其中持证上岗人
安全员人，其中持证上岗人
其他人，其中持证上岗人
化验员人，其中持证上岗人
人，其中持证上岗人
企业财务生产经营状况
注册资本
万元
收实资本
万元
资产总额
万元
国有资本
万元
固定资产
万元
港澳台商资本
万元
流动资产
万元
外商资本
万元
负债总额
万元
净资产
万元
企业总收入
万元
固定资产年折旧额
万元
供热
规模
供热面积
万平方米
供热户数
万户
供热能力
百万千焦
管网总长度
千米
主干管长度
千米
上年供热量
百万千焦
企业原许可批准时间
原许可编号
注：
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、单位简历
注：
本简介可复制加页。
三、单位技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作（业绩）、任何职
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
四、专业技术人员情况
序号
姓名
身份证号
学历
职称
工作年限
所学专业
所从事专业
注：
1.本名单可复制加页。
2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。
五、《供热许可证》许可
企业法定代表人签字：
（公章）
年月日
市、县供热行政主管部门许可（审查）意见：
盖章
负责人签字：
年月日
省建设行政主管部门许可意见：
盖章
负责人签字：
年月日
《供热许可证》年检申请表
企业名称
（盖章）
详细地址
邮政编码
成立日期
企业类型
法定代表人
技术负责人
职称
电子邮箱
联系电话
注册资本
营业执照
注册号
供热面积（万平方米）
供热户数（万户）
供热能力（百万千焦）
管网总长度（千米）
主干管长度（千米）
上年供热量（百万千焦）
许可证书编号
企业职工总数
企业正式职工
管理人员
专业技术人员
中级技术人员
高级技术人员
人
人
人
人
人
人
经营范围
主营：
兼营：
上一年度企业受过何等奖励和处罚
市、县供热行政主管部门市县年检审核意见
初审意见：
审核人：
年月日
省建设行政主管部门年检审核意见
复审意见:
（盖章）
年月日
注：
本表一式两份，供热主管部门和供热单位各一份。
《供热许可证》变更审核表
单位名称（单位公章）：
变更内容
变更前
变更后
市、县供热行政主管部门审核意见
审核人：
（签字）年月日
业务部门负责人：
（签字）年月日
单位负责人：
（签字）年月日
（公章）
省建设行政主管部门审核意见
审核人：
（签字）年月日
业务部门负责人：
（签字）年月日
单位负责人：
（签字）年月日
（公章）
（此表不够可另续表）
相关附件材料：
1、企业法人营业执照副本复印件□；
2、企业《供热许可证》正、副本原件及复印件□；
3、企业股东大会或董事会的决议□；
4、企业章程□。
《供热许可证》补办审核表
单位名称（单位公章）：
补办原因
证书编号
市、县供热行政主管部门审核意见
审核人：
（签字）年月日
业务部门负责人：
（签字）年月日
单位负责人：
（签字）年月日
（公章）
省建设行政主管部门审核意见
审核人：
（签字）年月日
业务部门负责人：
（签字）年月日
单位负责人：
（签字）年月日
（公章）
相关附件材料：
需提供省级综合类报刊上刊登的遗失作废声明。
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