民办教育机构申报审批表资料.docx

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民办教育机构申报审批表资料

编号

民办教育机构申报审批表

举办单位（个人）：

娄底经济技术开发区思迈文化培训学校

负责人：

陈俊

详细地址：

湖南娄底高溪农贸市场38栋

邮政编码：

417000

联系电话：

152xxxx8818

娄底经济开发区教育局印制

填表说明

1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；

2、呈报本表时，须附申办教育层次（专业）的培训大纲、培训计划所选用的教材；

3、本表中“拟报教育机构名称”，由申请单位（个人）按照规范民办教育机构名称要求提出；本表中“拟准教育机构名称”，是指由审批机关按照规范民办教育机构名称要求确定，由审批机关负责填写；

4、机构性质：

指公益性或经营性；

5、本表一律用钢笔或毛笔填写或电脑打印，如填写内容较多，可另加附页。

表1

申请报告

（内容应当主要包括：

举办者、教育对象、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、机构性质、是否要求取得合理回报、内部管理体制、办学经费来源与管理使用、拟设专业和拟选教材等；本表可另附）

民办教育机构举办者（法定代表人）

基本情况登记表

姓名

陈俊

性别

男

身份证号码

43250xxxxxxxxxx5

籍贯

湖南娄底

民族

汉

户口所在地

湖南娄底黄泥塘办事处

参加工作

时间

职业资格

证书等级

发证单位

电话号码

1597308xxxx

手机号码

152xxxx8818

邮政编码

417000

最高学历及毕业学校

大学本科

湖南xxxx

所学专业

xxxxxxx

原工作单位

湘潭xxxx培训学校

家庭住址

娄底铂金玫瑰园xx栋xx

简历

何年何月至何年何月

工作单位

证明人

2008.9——2012.9

湘潭xx培训学校

张奎

2012.9——2014.9

思迈文化培训学校

邱琳

户口所在地派出所或人事关系所在单位意见

兹证明未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具有政治权利和完全民事行为能力。

特此证明。

单位（盖章）

年月日

注：

须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件

表2办学机构名称

拟报教育机构名称

拟准教育机构名称

拟办教育机构地址

电话：

表3民办教育机构拟任校长（园长）

基本情况登记表

姓名

出生年月日

贴照片处

性别

政治面貌

籍贯

民族

身份证号码

现住址

户口所在地

最高学历及

毕业学校

所学专业

教龄

年

从事本专

业年限

职称

固定电话

手机号码

简历

年月至年月

在何地何部门

证明人

曾获何种奖励或荣誉

注：

须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件

表4基本办学条件

（一）

占地面积

亩，合：

平方米

其中：

活动场地平方米

建筑面积

（平方米）

小计

其中

办公用房

教学用房

生活用房

辅助用房

其他

消防验收情况

建筑质量检测情况

注：

须出具房屋产权证明或租赁协议书

表5基本办学条件

（二）

图

书

总价值：

万元

其中：

印刷图书：

册，价值：

万元

电子图书：

册，价值万元

教

学

仪

器

、

设

备

总价值：

万元

其中：

主要仪器、设备

名称

单位

数量

价值（元）

备注

注：

如表格不够填写，可另附。

表6基本办学条件（三）

董事会

（理事会）

成员

姓名

性别

出生年月

学历

职称

拟任职务

备注

主要管

理人员

姓名

性别

出生年月

学历

职称

拟任职务

备注

其他

教职员工

姓名

性别

出生年月

学历

职称

岗位

专（兼）职

1、其他教职员工含教学、财务、后勤总务等各类人员；

2、各类人员须出具相应的身份证、学历、职称、资格证书和聘书等原件及复印件；

3、表格不够时，可另附。

表7教师队伍结构情况

学历

本科及以上

专科

中师（高中）

初中及以下

合计

备注

专职

兼职

合计

职称

高级职称

中级职称

初级职称

其它

合计

备注

专职

兼职

合计

年龄

40岁以下

40-48岁

50-59岁

60岁以上

合计

备注

专职

兼职

合计

注：

申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明、资格证书等及其复印件。

真实性保证

表8

申请人保证，在申报审批表中所填写的各项内容及所提供的相关资料均真实准确。

申请人签名（盖章）：

日期：

年月日

表9办学审批

（一）

中心

学校

意见

单位盖章年月日

属地

人民

政府

（办事处

意见）

单位盖章年月日

设

置

评

议

情

况

参加评议

人数

其中

赞成设置

不赞成设置

弃权

评

议

意

见

评议

人员签名

表10办学审批

（二）

审核意见：

负责人：

年月日

审批意见：

单位负责人：

单位（章）年月日

获准教育机构名称

批准文号、日期

许

可

证

许可证号

发证日期

有效日期

备案单位

备案日期

年月日

备

注