ESC瓣膜性心脏病管理指南.docx

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ESC瓣膜性心脏病管理指南

ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版全文）

——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）

瓣膜性心脏病管理联合工作组

目录表

缩略语

1．前言

2．介绍

2．1．我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？

2．2．这些指南的内容

2．3．如何使用这些指南

3．总体情况述评

3．1．患者评估

3．1．1．临床评估

3．1．2．超声心动图

3．1．3．其它非侵入性检查

3．1．3．1．负荷试验

3．1．3．2．心脏磁共振（CMR）

3．1．3．3．计算机断层摄影

3．1．3．4．荧光镜检查

3．1．3．5．放射核素血管造影

3．1．3．6．生物标志物

3．1．4．侵入性检查

3．1．5．合并症的评估

3．2．心内膜炎的预防

3．3．风湿热的预防

3．4．危险分层

3．5．相关情况的管理

3．5．1．冠心病

3．5．2．心律失常

4．主动脉反流

4．1．评估

4．2．自然史

4．3．手术结果

4．4．手术适应症

4．5．药物治疗

4．6．连续检测

4．7．特殊患者人群

5．主动脉狭窄

5．1．评估

5．2．自然史

5．3．介入治疗结果

5．4．介入治疗的适应症

5．4．1．主动脉瓣膜置换的适应症

5．4．2．球囊瓣膜成形术的适应症

5．4．3．经导管主动脉瓣置入的适应症

5．5．药物治疗

5．6．系列检测

5．7．特殊患者人群

6．二尖瓣反流

6．1．原发性二尖瓣反流

6．1．1．评估

6．1．2．自然史

6．1．3．手术结果

6．1．4．经皮介入治疗

6．1．5．介入治疗的适应症

6．1．6．药物治疗

6．1．7．系列检测

6．2．继发性二尖瓣反流

6．2．1．评估

6．2．2．自然史

6．2．3．手术结果

6．2．4．经皮介入治疗

6．2．5．介入治疗的适应症

6．2．6．药物治疗

7．二尖瓣狭窄

7．1．评估

7．2．自然史

7．3．介入治疗的结果

7．3．1．经皮二尖瓣连合部切开术

7．3．2．手术

7．4．介入治疗的适应症

7．5．药物治疗

7．6．系列检测

7．7．特殊患者人群

8．三尖瓣反流

8．1．评估

8．2．自然史

8．3．手术结果

8．4．手术适应症

8．5．药物治疗

9．三尖瓣狭窄

9．1．评估

9．2．手术

9．3．经皮介入治疗

9．4．介入治疗的适应症

9．5．药物治疗

10．联合瓣膜和多瓣膜病变

11．人工瓣膜

11．1．人工瓣膜的选择

11．2．瓣膜置换后的管理

11.2.1.基线评估和随访模式

11.2.2.抗栓治疗

11.2.2..1.一般治疗

11.2.2.2.目标INR

11.2.2.3.维生素K拮抗剂过量和出血的处理

11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用

11.2.2.5.抗凝治疗的中断

11.2.3.瓣膜血栓形成的处理

11.2.4.血栓栓塞的处理

11.2.5.溶血和瓣周漏的处理

11.2.6.生物人工瓣膜失效的处理

11.2.7.心力衰竭

12.非心脏手术期间的管理

12.1.围术期评估

12.2.特殊瓣膜病变

12.2.1.主动脉狭窄

12.2.2.二尖瓣狭窄

12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流

12.2.4.人工瓣膜

12.3.围术期监测

13.妊娠期间的管理

13.1.自然瓣膜病变

13.2.人工瓣膜病变

参考文献

缩略语

ACE血管紧张素转换酶

AF心房颤动

aPTT活化部分凝血活酶时间

AR主动脉瓣反流

ARB血管紧张素受体抑制剂

AS主动脉狭窄

AVB主动脉瓣置换

BNPB-型利钠肽

BSA体面面积

CABG冠状动脉旁路移植

CAD冠心病

CMR心脏磁共振

CPG实践指南委员会

CRT心脏再同步化治疗

CT计算机断层摄影

EACTS欧洲心胸外科医师协会

ECG心电图

EF射血分数

EROA有效反流口面积

ESC欧洲心脏学会

EVEREST（血管内瓣膜边缘对边缘修复研究）

HF心力衰竭

INR国际标准化比率

LA左房

LMWH低分子量肝素

LV左室

LVEF左室射血分数

LVEDD左室舒张末内径

LVSED左室收缩末内径

MR二尖瓣反流

MS二尖瓣狭窄

MSCT多层计算机断层摄影

NYHA纽约心脏协会

PISA近段等速线表面积

PMC经皮二尖瓣连合部切开术

PVL瓣周漏

RV右室

r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物

SVD结构性瓣膜退化

STS美国胸外科医师协会

TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移

TAVI经导管主动脉瓣植入术

TEE经食管超声心动图

TR三尖瓣反流

TS三尖瓣狭窄

TTE经胸超声心动图

UFH普通肝素

VHD瓣膜性心脏病

3DE3维超声心动图

1.前言

在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的每个患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最佳的处理对策。

指南不是教科书的替代而是补充，并覆盖了ESC的核心课程主题。

指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策；然而，对于某个具体患者的最终诊疗方案，必须由其主诊医师来决定。

最近几年，ESC及其它学会和机构已经发布了许多的指南。

由于其对临床实践的影响，ESC已经建立了指南开发的质量标准，以使所有决策让使用者明了。

制定和发布ESC指南的推荐可在ESC网站：

（http:

//www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines

/about/Pages/rules-writing.aspx）上找到。

ESC指南代表对指定主题的ESC官方立场，并定期更新。

这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。

所选的本领域的专家，按照ESC实践指南委员会（CPG）的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。

要完成诊断和治疗程序的评估，包括风险-获益比的评估。

只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。

象表A和表B所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。

表A推荐的类别

推荐

类别

定义

建议所用的措词

Ⅰ类

特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的

给予推荐/是适应症

Ⅱ类

关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致

Ⅱa

证据/意见的权衡支持有用/有效

应当考虑

Ⅱb

有用/有效未经证据/意见充分明确

可以考虑

Ⅲ类

特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的

不推荐

写作和综述小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。

这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC网站（http:

//www.escardio.org/guidelines）上找到。

在写作期间出现利益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。

工作组得到ESC其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。

表B证据水平

证据水平A

数据来源于多个随机临床试验或汇总分析

证据水平B

数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究

证据水平C

专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究

ESCCPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写新指南的准备工作。

委员会还负责这些指南的认证。

ESC指南要由CPG和外部专家进行广泛的复审。

经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。

定稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。

开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。

为了实施这个指南，制作了袖珍指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机等）。

这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可用的全文版本。

鼓励ESC成员各国学会支持、翻译并执行ESC指南。

实施方案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。

调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的环路。

然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。

在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。

2.介绍

2.1.我们为什么需要瓣膜性心脏病的新指南?

虽然在工业化国家瓣膜性心脏病（VHD比冠心病（CAD、心力衰竭（HF）或高血压少见，但指南对这个领域感兴趣，因为VHD常见，且常常需要介入治疗（1，2）。

介入治疗决策是复杂的，因为VHD常见于老年人，因此，其共病的机率较高，使介入治疗的风险增高2。

当代VHD另一个重要的方面，是既往手术治疗的患者比例正在增长，呈现出进一步的问题1。

而在发展中国家，主要影响年轻人的风湿性心瓣膜病，仍然是一个重大的公共卫生问题（3）。

与其他的心脏病相比，在VHD领域的试验研究较少，随机临床试验尤其缺乏。

最后，经其他临床试验证实，关于VHD来自欧洲心脏调查的资料（4，5）显示，在现行的指南和其有效应用之间存在着现实的差距（6-9）。

我们感到2007年发表的现行ESC指南需要一次更新，主要原因有二：

·首先，已经积累了新的证据，特别是危险分层的证据，此外，诊断方法（特别是超声心动图），和由于手术瓣膜修复技术的进一步开发和经皮介入治疗技术，主要是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮边缘对边缘瓣膜修复术的引入，治疗选择已有变化。

这些变化主要与主动脉瓣狭窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相关。

·其次，心脏科医师和心脏外科医师协作处理VHD患者，尤其是当其围术期风险增高时，非常重要，这已使得ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合开发了一份文件。

预期这种联合的努力将提供一种更整体的观念，从而促进这些指南在两个团体内的实施。

2．2．这些指南的内容

这些指南重点针对获得性VHD，以治疗为导向，而不涉及心内膜炎或包括肺动脉瓣病变在内的先天性瓣膜病变，因为最近ESC已经对这些专题开发了指南（10，11）。

最后，这些指南不打算包括ESC指南其他专题、ESC协会/工作组的推荐、立场声明、专家共识文件和ESC心血管内科教科书（12）专题部分涵盖了的详细信息。

2．3．如何使用这些指南

委员会强调很多因素最终决定一个特定社区内个体患者的最适宜治疗。

这些因素包括诊断设备的可及性、心血管内科和外科专家，特别是瓣膜修复和经皮介入领域的专家、以及见识多的患者的愿望。

而且，由于在VHD领域缺乏循证资料，大多数推荐主要是专家共识意见的结果。

因此，在某些临床情况下，来自这些指南的偏差可能是适当的。

3．总体情况述评

评估VHD患者的目的是诊断、定量并评估VHD的机制及后果。

诊断研究结果和临床表现的一致性，在决策过程的每一步都应当核查。

最理想的，决策应当VHD专家组成的‘心脏团队’来做，这个团队包括心脏病学家、心脏外科医师、影像学专家、麻醉专家、必要时还包括全科医师、老年病学专家或重症监护专家。

这种‘心脏团队’的方法对高危患者的管理是特别可取的，且对其他亚组如无症状的患者也是很重要的，而瓣膜修复的评估是决策的关键部分。

决策可按表3所述的方法来总结。

最后，介入治疗的适应症及其应选择的介入类型，根据VHD和合并症的特征，主要依赖介入治疗的自发性预后和结果的比较性评估。

表3评估接受瓣膜干预患者的重要问题

·瓣膜性心脏病是否严重？

·患者是否有症状？

·患者症状是否与瓣膜病变相关？

·患者的预期寿命和预期生活质量怎样？

·患者干预的预期获益（VS自然转归）是否大于风险？

·患者的期望是什么？

·对于计划实施的干预措施，现有资源是否最适宜？

·应当根据年龄、性别、并发症发生率和国家特异的预期寿命估计平均寿命。

3．1．患者评估

3．1．1．临床评估

获得一份病史的目的是评估症状和相关的共病。

要询问患者的生活方式，便于检出其日常活动的进行性变化，以限制症状分析的主观性，特别是在老年人。

在慢性情况下，还需要考虑对症状可产生适应。

症状的发生常常是驱动干预的一个指征。

当前否认症状但曾治疗过HF的患者，应当分为有症状。

功能受限的原因及其程度应当在病历中记录。

在无合并症时，重要的是考虑症状的原因。

询问患者，以检查随访质量以及心内膜炎和适宜时风湿热的预防效果，也是重要的。

在接受了长期抗凝治疗的患者中，评估治疗的依从性和寻找血栓栓塞或出血的证据是必要的。

临床检查对检出无症状患者的VHD起着重要的作用。

确定VHD的诊断并评估其严重性是首要的一步，要记住轻度杂音可能与严重的VHD并存，特别是存在心衰时。

在人工瓣膜患者，必须要知道杂音或人工瓣膜音的任何变化。

一份心电图（ECG）和一张X光胸片通常与临床检查一起完成。

当解释心衰的呼吸困难或临床表现时，除了心脏增大外，还必须分析胸片上肺血管的分布（13）。

3．1．2．超声心动图

超声心动图是用于证实VHD的诊断及评估其严重性和预后的关键技术。

应当由经过正确培训的人员来检查和解释结果（14）。

对任何有杂音的患者，超声检查是指征，除非在临床评估后没有提出瓣膜病的疑义。

狭窄性VHD的评估应当联合评估瓣膜面积与血流依赖的指标，如平均压力阶差和最大血流速度（表4）（15）。

血流依赖的指标可进一步增加信息量并有预后价值。

表4重度瓣膜狭窄超声心动图标准的定义：

综合方法

主动脉瓣狭窄

二尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄

瓣口面积（cm2）

<1.0

瓣口面积指数（cm2/m2BSA）

<0.6

平均压（mmHg）

>40a

>10b

≥5

最大射血速度（m/s）

>4.0a

速率

<0.25

BSA=体表面积

A在心输量/跨瓣膜血流正常的患者中。

B窦性心律患者中有用，根据心率情况作出解释。

瓣膜反流的评估应当联合不同的参数，包括定量测量，例如缩流断面和有效反流口面积，此参数与彩色多普勒喷射大小相比，对于血流条件的依赖程度更小（表5）（16，17）。

然而，所有定量评估都有局限性。

尤其是它们联合了很多的测量，而且对测量误差是高度敏感和高度操作者依赖的；因此，其其应用需要经验和很多测量的结合，而不是依赖单一参数。

表5重度瓣膜反流超声心动图标准的定义：

综合方法

主动脉瓣反流

二尖瓣反流

三尖瓣反流

定性

瓣膜形态

异常/连枷/较大对合缺陷

瓣叶连枷，乳头肌断裂/较在对合缺陷

异常/连枷/较大对合缺陷

彩色血流反流束

大面积的中心性反流束，偏心性反流束具有变异性

大面积的中心性反流束或偏心性反流束附着，漩涡状、到达左房后壁

大面积的中心性反流束或偏心性反流束撞击室壁

反流束的CW信号

密集

密集/三角形

密集/三角形伴早期峰值（大面积TR时，峰<2m/s）

其它

降主动脉全舒张期血流逆流（EDV>20cm/s）

大范围血流汇聚a

半定量

射流紧缩口宽度（mm）

≥7（双平面>8）b

≥7b

上游静脉血流c

收缩期肺静脉血流逆流

收缩期肝静脉血流逆流

流入

E波占优势，≥1.5m/sd

E波占优势，≥1m/se

其它

压力降半时间表<200msf

TVI二尖瓣/TVI主动脉瓣≥1.4

PISA半径>9mmg

定量

原发性

继发性H

EROA（mm）2

≥30

≥40

≥20

≥40

Rvol（ml/beat）

≥60

≥30

≥45

+心脏腔室/血管扩张

LV，LA

RV，RA，下腔静脉

CW=连续波；EDV=舒张末容量；EROA=有效反流口面积；LA=左心房；LV=左心室；PISA=近段等速表面积；RA=右心房；RV=右心室；Rvol=反流容积；TR=三尖瓣反流；TVI=时间-速率积分

A在Nyquisi限制于50-60cm/s。

B心尖4腔-2腔切面的均值。

C除非其他原因导致收缩变钝（心房颤动、心房压升高）。

D不存在其他原因导致左房压升高和二尖瓣狭窄的情况。

E不存在其他原因是导致右房压升高。

F左心室舒张压升高，血管扩张剂治疗，使得压力降半时间缩短，也可见于主动脉扩张；而在慢性主动脉反流的患者中延长。

G基线Nyquisi限制转移28cm/s。

H继发性MR的诊断与评估使用不同的阈值与标准，EROA>20mm2和反流容积>30ml及其事件风险增高的患者。

因此，当评估VHD的严重性时，必须要核查不同超声心动图测量之间、以及解剖和VHD机制之间的一致性。

还需要核查其与临床评估的一致性。

超声心动图检查应包括所有瓣膜，寻找相关瓣膜病变，和对主动脉的综合评估。

左室扩大和功能的指标是强有力的预后因素。

虽然左室直径与容量相比不能全面评估左室大小，但其预后价值已得到了更广泛的研究。

左室直径应当用体表面积（BSA）调整。

对身材矮小的患者使用指数值是特别有益的，但对重度肥胖（BMI≥40kg/m2）的患者则应避免。

来自多普勒组织成像和应力评估的指标，对检出左室功能的早期受损似乎有潜在益处，但其对临床终点的预后价值缺乏验证。

最后，应当评估肺动脉压力及右心室功能（18）。

三维超声心动图（3DE）对评估解剖特征是有用的，这对介入治疗类型的选择，特别是对二尖瓣，可能有影响（19）。

当经胸超声心动图（TTE）质量欠佳，或怀疑有血栓、人工瓣膜功能不全或心内膜炎时，应当考虑经食管超声心动图（TEE）。

术中TEE能使我们监测手术瓣膜修补或经皮瓣膜操作的结果。

实施瓣膜修复术时，高质量的术中TEE是必须的。

三维TEE能比二维超声心动图提供更详细的瓣膜解剖检查，对评估复杂的瓣膜问题或监测手术和经皮介入治疗是很有用的。

3．1．3其他非侵入性检查

3．1．3．1负荷试验

为了评估VHD及/或其后果，而不是为了相关VHD的诊断，可考虑负荷试验。

在VHD存在时，用于CAD诊断的功能性检测的预测价值可能不适用，故一般不要用于这种情况（20）。

运动ECG

运动试验的主要目的，是对主诉无症状或有可疑症状的患者，查明症状的客观发生。

对主狭患者（21），运动试验还有额外的危险分层价值。

运动试验还能确定患者可否参加运动或应推荐的体力活动水平。

运动超声心动图

运动超声心动图可提供额外的信息，以便更好地识别心源性呼吸困难。

呼吸困难是一种相当非特异的症状，例如二尖瓣反流/主动脉压力阶差的程度加重、收缩期肺动脉压力升高，都会出现呼吸困难。

它对短暂性缺血性MR有诊断价值，否则，在静息时检查可能被忽略。

其他负荷试验

使用小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图行血流储备（也称收缩力储备）检查，对有左室功能受损和低压力阶差的AS患者，为评估AS的严重程度和危险分层是有用的（22）。

3．1．3．2心脏磁共振

对超声心动图检查质量欠佳或结果有矛盾的患者，应当用心脏磁共振（CMR）来评估瓣膜病变特别是反流病变的严重程度，和评估心室容量和收缩功能，因为CMR评估这些参数比超声心动图有更高的可重复性（23）。

CMR是评估右室容量和功能首选的方法，因此被用于评估三尖瓣反流（TR）后果。

在实践中，CMR的常规使用受限，因为与超声心动图相比，其可及性受限。

3．1．3．3计算机断层摄影

多层计算机断层摄影（MSCT），通过间接定量检测瓣膜钙化或通过直接测量瓣膜的几何平面，可以评估瓣膜病变特别是AS的严重程度（24，25）。

它已被广泛用于评估升主动脉瘤的严重性和定位。

由于其阴性预测值较高，MSCT对排除动脉粥样硬化低危患者的CAD可能是有用的25。

MSCT对检出AS高危患者考虑行经皮主动脉瓣置换术（26，27），起着至关重要的作用。

然而，应当考虑辐射暴露，和由于注射对比剂引起肾功能衰竭的风险。

CMR和MSCT都要求参与检查的放射科医师和心脏科医师具有VHD成像的特别专长（28）。

3．1．3．4荧光镜检查

荧光镜检查对评估瓣膜或瓣环钙化要比超声心动图更特异。

它对评估机械瓣封堵器的动力学也是有用的。

3．1．3．5放射核素血管造影

对窦性心律患者，放射核素血管造影可提供可靠而可重复的LVEF评估。

当LVEF对决策起重要作用时，特别是在无症状的瓣膜反流患者，可做放射核素血管造影。

3．1．3．6生物标志物

已经证明B型利钠肽（BNP）血清水平与心功能分级和预后相关，特别是在AS和MR（29）。

关于其水平增高在危险分层中的证据，目前仍然有限。

3．1．4侵入性检查

冠状动脉造影

为检出相关的CAD制定手术计划，冠脉造影普遍适用（表6）（20）。

冠脉解剖的知识有助于危险分层和确定伴随而来的冠脉血运重建是否有指征。

表6瓣膜性心脏病患者冠状动脉疾病的处理