医保行政执法参考文书样式.docx
《医保行政执法参考文书样式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保行政执法参考文书样式.docx（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医保行政执法参考文书样式
医保行政执法参考文书样式
立案阶段
1．案件来源登记表
2．立案审批表
调查取证阶段
3．询问通知书
4．现场勘验（检查）笔录
5．现场勘验图
6．现场照片及说明
7．调查（询问）笔录
8．法定代表人（负责人）身份证明书
9．授权委托书
10．调取证据材料通知书
11．抽样取证通知书
12．抽样取证物品处理通知书
13．鉴定（检验）委托书
14．鉴定（检验）期限告知书
15．鉴定（检验）意见告知书
16．先行登记保存证据决定书
17．解除先行登记保存证据通知书
18．查封（扣押）决定书
19．延长查封（扣押）期限决定书
20．解除查封（扣押）决定书
21．案件审核记录
22．责令改正通知书
23．送达方式及地址确认书
24．案件移送函
25．案件移交函
26．涉嫌犯罪案件移送书
27．案件调查终结报告
处罚告知（听证）阶段
28．行政处罚告知审批表
29．行政处罚告知书
30．行政处罚（听证类）告知书
31．陈述申辩笔录
32．听证通知书
33．不予受理听证通知书
34．听证笔录
35．听证报告
36．重大案件集体讨论记录
处罚决定阶段
37．行政处罚决定审批表
38．行政处罚决定书
39．不予行政处罚决定书
执行结案阶段
40．案件结案报告
41．卷内文件目录及卷宗封面
其他类
42．送达回证
43．呈请审批表
44．回避决定书
45．指定管辖决定书
46．物品处理记录
参考文书样式1
****医疗保障局案件来源登记表
医保执案源字〔〕第号
登记时间
年月日时分
来源分类
□执法检查□投诉举报□其他机关移送
□上级机关交办□其他.
案源提供人
执法
检查人
姓名
执法证号
姓名
执法证号
投诉
举报人
个人
姓名
身份证（其他有效证件）号码
单位
名称
法定代表人（负责人）
联系电话
邮政编码
联系地址
移送
交办
单位
名称
联系人
邮政编码
联系电话
联系地址
案源
登记
内容
登记人：
年月日
案源
交办
意见
负责人：
年月日
备注
参考文书样式2
****医疗保障局立案审批表
医保执立字〔〕第号
案件来源
案由
案发地
当
事
人
个
人
姓名
出生年月
性别
联系电话
身份证或其他有效证件号码
住址
工作单位
单
位
名称
法定代表人
或负责人
职务
统一社会
信用代码
联系电话
住所
案件简要
情况
执法人员
意见
签名：
年月日
办案机构
审核意见
签名：
年月日
法制机构
审核意见
签名：
年月日
行政机关
负责人
审批意见
签名：
年月日
备注
参考文书样式3
****医疗保障局询问通知书
医保执询字〔〕第号
（被询问人的姓名或名称）：
因（事由），为查明案情，请你（单位）于年月日时分到（联系人：
，联系电话：
）接受询问，来时请携带以下资料（见打√处）：
营业执照
组织机构代码证
法定代表人或负责人身份证及身份证明书）
本人身份证或其他有效证件
授权委托书
相关许可证明文件
（其他需要当事人携带的证件或者材料）
特此通知。
签收人：
与当事人关系：
年月日联系电话：
备注：
****医疗保障局（印章）
年月日
参考文书样式4
****医疗保障局现场勘验（检查）笔录
勘验（检查）时间：
年月日时分至时分
勘验（检查）地点：
勘验（检查）人：
执法证号：
执法证号：
记录人：
执法证号：
被勘验（检查）人姓名或名称：
身份证号或统一社会信用代码：
住址或住所：
联系电话：
在场人：
职务：
联系电话：
与本案关系：
见证人：
出示证件、表明身份的记录：
我们是的行政执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），请过目确认。
答：
告知相关权利和义务的记录：
我们今天依法进行勘验（检查）并了解有关情况，有关单位和个人应当积极配合，如实说明情况并提供文件、资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。
同时如果认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。
请问是否需要执法人员回避？
答：
现场勘验（检查）情况：
（笔录尾页应注明“上述笔录内容，记录属实”）
被勘验（检查）人签名：
年月日
勘验（检查）人签名：
、年月日
记录人签名：
年月日
见证人签名：
年月日
备注：
第页共页
参考文书样式5
****医疗保障局
现场勘验图
绘制内容：
绘制日期：
制作人：
当事人：
日期：
拒签理由：
见证人：
日期：
勘验人：
日期：
参考文书样式6
****医疗保障局
现场照片及说明
反映内容：
拍摄地点：
拍摄时间：
年月日时分拍摄人：
当事人：
见证人：
执法人员：
执法证号：
执法人员：
执法证号：
备注：
参考文书样式7
****医疗保障局
调查（询问）笔录
时间：
年月日时分至时分
地点：
调查（询问）人：
执法证号：
执法证号：
记录人：
执法证号：
被调查（询问）人姓名：
性别：
民族：
国籍：
出生年月：
政治面貌：
文化程度：
电话：
与本案关系：
身份证或其他有效证件号：
工作单位或住址：
告知：
我们是的执法人员（出示证件）。
在接受调查（询问）之前，您有申请我们回避的权利；在调查（询问）过程中，您有陈述、申辩的权利；同时，您应当如实提供证据并协助调查，不得作伪证，否则将承担法律责任。
被调查（询问）人签名：
年月日
调查（询问）人签名：
年月日
记录人签名：
年月日
第页共页
参考文书样式8
法定代表人（负责人）身份证明书
（身份证号：
）在我单位任职务，是我单位的法定代表人（负责人）。
单位地址：
联系电话：
单位全称：
单位公章：
年月日
参考文书样式9
授权委托书
委托人：
法定代表人（负责人）：
职务：
住所地：
联系电话：
受委托人：
身份证号：
工作单位：
职务：
住址：
联系电话：
现委托上述受委托人前来贵局处理
行为的法律事务。
委托权限：
。
委托期限：
从年月日到本案终结为止。
同时，受委托人在委托前就上述事项所签署的一切文件，我（单位）均予以承认。
委托人：
年月日
参考文书样式10
****医疗保障局
调取证据材料通知书
医保执调证字〔〕第号
（证据材料持有人的姓名或者名称）：
因调查（违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质）一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条、《浙江省行政程序办法》第五十条之规定，现介绍等2名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：
1．
2．
3．
4．
5．
请你（单位）依法予以协助，并于年月日前提供上述证据材料。
联系人：
联系电话：
联系地址：
****医疗保障局（印章）
年月日
参考文书样式11
****医疗保障局
抽样取证通知书
医保执抽证通字〔〕第号
当事人：
（当事人姓名或者名称）
地址：
（当事人家庭住址或者住所地）
你（单位）因行为，违反了的规定。
依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）位于（地点或者场所）的下列物品予以抽样取证。
附：
抽样取证物品清单
编号
名称
数量
规格
型号
备注
当事人：
年月日
执法人员：
、年月日
****医疗保障局（印章）年月日
参考文书样式12
****医疗保障局
抽样取证物品处理通知书
医保执抽证通字〔〕第号
（当事人姓名或者名称）：
本机关于年月日向你（单位）制发医保执抽证通字〔〕第号《抽样取证通知书》，对等物品进行了抽样取证。
现根据（结果），依照的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：
（具体处理意见）。
附：
抽样取证物品处理清单
编号
名称
数量
规格
型号
备注
当事人：
年月日
执法人员：
、年月日
****医疗保障局（印章）
年月日
参考文书样式13
****医疗保障局
鉴定（检验）委托书
医保执鉴（检）委字〔〕第号
委托人：
受委托人：
委托事项：
因调查处理有关涉嫌违法案件的需要，根据的规定，委托人现委托受委托人对下列物品进行鉴定（检验）：
编号
名称
数量
规格
型号
备注
1．委托人应当提供鉴定（检验）所需样品；
2．委托人应当按时收取鉴定（检验）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行鉴定（检验），并于 年月日前提交鉴定（检验）报告一式份；
4．受委托人不能按时完成委托的鉴定（检验）工作，或者提供不真实的鉴定（检验）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任；
5．受委托人应在出具的鉴定（检验）报告中载明鉴定的内容、委托人提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定的过程、明确的鉴定结论、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人和鉴定部门的签名盖章。
（委托人印章） （受委托人印章）
年 月 日 年 月 日
参考文书样式14
****医疗保障局
鉴定（检验）期限告知书
医保执鉴（检）告字〔〕第号
（当事人姓名或者名称）：
你（单位） （委托鉴定、检验的具体物品情况），现本机关已依法委托相关机构进行鉴定（检验）。
鉴定（检验）期间自年月日至年月日。
依据的规定，鉴定（检验）的期间不计入。
特此告知。
联系人：
联系电话：
****医疗保障局（印章）
年月日
参考文书样式15
****医疗保障局
鉴定（检验）意见告知书
医保执鉴（检）告字〔〕第号
（被告知人姓名或者名称）：
本机关委托（机构名称）对下列物品进行了鉴定（检验）：
编号
名称
数量
规格
型号
备注
鉴定（检验）意见如下：
。
如你（单位）对上述鉴定（检验）意见有异议的，可以在日内提出补充鉴定（检验）或重新鉴定（检验）的申请。
联系人：
联系电话：
附：
鉴定（检验）报告（报告编号：
）
****医疗保障局（印章）
年
升级会员 