医保行政执法参考文书样式.docx

1、医保行政执法参考文书样式医保行政执法参考文书样式立案阶段1案件来源登记表2立案审批表调查取证阶段3询问通知书4现场勘验（检查）笔录5现场勘验图6现场照片及说明7调查（询问）笔录8法定代表人（负责人）身份证明书9授权委托书10调取证据材料通知书11抽样取证通知书12抽样取证物品处理通知书13鉴定（检验）委托书14鉴定（检验）期限告知书15鉴定（检验）意见告知书16先行登记保存证据决定书17解除先行登记保存证据通知书18查封（扣押）决定书19延长查封（扣押）期限决定书20解除查封（扣押）决定书21案件审核记录22责令改正通知书23送达方式及地址确认书24案件移送函25案件移交函26涉嫌犯罪案件移送

2、书27案件调查终结报告处罚告知（听证）阶段28行政处罚告知审批表29行政处罚告知书30行政处罚（听证类）告知书31陈述申辩笔录32听证通知书33不予受理听证通知书34听证笔录35听证报告36重大案件集体讨论记录处罚决定阶段37行政处罚决定审批表38行政处罚决定书39不予行政处罚决定书执行结案阶段40案件结案报告41卷内文件目录及卷宗封面其他类42送达回证43呈请审批表44回避决定书45指定管辖决定书46物品处理记录参考文书样式1*医疗保障局案件来源登记表医保执案源字第号登记时间年月日时分来源分类执法检查投诉举报其他机关移送上级机关交办其他.案源提供人执法检查人姓名执法证号姓名执法证号投诉举报人

3、个人姓名身份证（其他有效证件）号码单位名称法定代表人（负责人）联系电话邮政编码联系地址移送交办单位名称联系人邮政编码联系电话联系地址案源登记内容登记人：年月日案源交办意见负责人：年月日备注参考文书样式2*医疗保障局立案审批表医保执立字第号案件来源案由案发地当事人个人姓名出生年月性别联系电话身份证或其他有效证件号码住址工作单位单位名称法定代表人或负责人职务统一社会信用代码联系电话住所案件简要情况执法人员意见签名：年月日办案机构审核意见签名：年月日法制机构审核意见签名：年月日行政机关负责人审批意见签名：年月日备注参考文书样式3*医疗保障局询问通知书医保执询字第号（被询问人的姓名或名称）：因（事由）

4、，为查明案情，请你（单位）于年月日时分到（联系人：，联系电话：）接受询问，来时请携带以下资料（见打处）： 营业执照 组织机构代码证 法定代表人或负责人身份证及身份证明书） 本人身份证或其他有效证件 授权委托书 相关许可证明文件 （其他需要当事人携带的证件或者材料）特此通知。签收人： 与当事人关系：年 月 日 联系电话： 备 注：*医疗保障局（印章） 年月日参考文书样式4*医疗保障局现场勘验（检查）笔录勘验（检查）时间：年月日时分至时分勘验（检查）地点：勘验（检查）人：执法证号： 执法证号：记录人：执法证号：被勘验（检查）人姓名或名称：身份证号或统一社会信用代码：住址或住所：联系电话：在场人：职

5、务：联系电话：与本案关系：见证人：出示证件、表明身份的记录：我们是的行政执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），请过目确认。答：告知相关权利和义务的记录：我们今天依法进行勘验（检查）并了解有关情况，有关单位和个人应当积极配合，如实说明情况并提供文件、资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。同时如果认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。请问是否需要执法人员回避？答：现场勘验（检查）情况：（笔录尾页应注明“上述笔录内容，记录属实”）被勘验（检查）人签名：年月日勘验（检查）人签名：、年月日记录人签名：年月日见证人签名：年月日备注：第页共页参考文书样式5*医疗

6、保障局现场勘验图绘制内容：绘制日期：制作人：当事人： 日期：拒签理由：见证人：日期：勘验人： 日期：参考文书样式6*医疗保障局现场照片及说明反映内容：拍摄地点： 拍摄时间：年月日时分拍摄人：当事人：见证人：执法人员：执法证号：执法人员：执法证号：备注：参考文书样式7*医疗保障局调查（询问）笔录时间：年月日时分至时分地点：调查（询问）人：执法证号：执法证号：记录人：执法证号：被调查（询问）人姓名：性别：民族：国籍：出生年月：政治面貌：文化程度：电话：与本案关系：身份证或其他有效证件号：工作单位或住址：告知：我们是的执法人员（出示证件）。在接受调查（询问）之前，您有申请我们回避的权利；在调查（询问

7、）过程中，您有陈述、申辩的权利；同时，您应当如实提供证据并协助调查，不得作伪证，否则将承担法律责任。被调查（询问）人签名：年月日调查（询问）人签名：年月日记录人签名：年月日第页共页参考文书样式8法定代表人（负责人）身份证明书（身份证号：）在我单位任职务，是我单位的法定代表人（负责人）。单位地址：联系电话：单位全称：单位公章：年月日参考文书样式9授权委托书委托人：法定代表人（负责人）：职务：住所地：联系电话：受委托人：身份证号：工作单位：职务：住址：联系电话：现委托上述受委托人前来贵局处理行为的法律事务。委托权限：。委托期限：从年月日到本案终结为止。同时，受委托人在委托前就上述事项所签署的一切文

8、件，我（单位）均予以承认。委托人：年月日参考文书样式10*医疗保障局调取证据材料通知书医保执调证字第号（证据材料持有人的姓名或者名称）：因调查（违法嫌疑人姓名或名称+涉嫌+违法行为性质）一案的需要，根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条、浙江省行政程序办法第五十条之规定，现介绍等2名同志前来你（单位）处调取下列证据材料：12345请你（单位）依法予以协助，并于年月日前提供上述证据材料。联系人：联系电话：联系地址：*医疗保障局（印章）年月日参考文书样式11*医疗保障局抽样取证通知书医保执抽证通字第号当事人：（当事人姓名或者名称）地址：（当事人家庭住址或者住所地）你（单位）因行为，违反了的规定。依

9、照中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）位于（地点或者场所）的下列物品予以抽样取证。附：抽样取证物品清单编号名称数量规格型号备注当事人：年月日执法人员：、年月日*医疗保障局（印章）年月日参考文书样式12*医疗保障局抽样取证物品处理通知书医保执抽证通字第号（当事人姓名或者名称）：本机关于年月日向你（单位）制发医保执抽证通字第号抽样取证通知书，对等物品进行了抽样取证。现根据（结果），依照的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：（具体处理意见）。附：抽样取证物品处理清单编号名称数量规格型号备注当事人：年月日执法人员：、年月日*医疗保障局（印章）年月日参考文书样式13*

10、医疗保障局鉴定（检验）委托书医保执鉴（检）委字 第 号委 托 人：受委托人：委托事项：因调查处理有关涉嫌违法案件的需要，根据的规定，委托人现委托受委托人对下列物品进行鉴定（检验）：编号名 称数 量规 格型号备 注1委托人应当提供鉴定（检验）所需样品；2委托人应当按时收取鉴定（检验）报告，并按双方约定交纳费用；3受委托人应当按委托人的要求进行鉴定（检验），并于 年月日前提交鉴定（检验）报告一式份；4受委托人不能按时完成委托的鉴定（检验）工作，或者提供不真实的鉴定（检验）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任；5受委托人应在出具的鉴定（检验）报告中载明鉴定的内容、委

11、托人提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定的过程、明确的鉴定结论、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明及鉴定人和鉴定部门的签名盖章。（委托人印章）（受委托人印章）年月日 年月日参考文书样式14*医疗保障局鉴定（检验）期限告知书医保执鉴（检）告字第号（当事人姓名或者名称）：你（单位） （委托鉴定、检验的具体物品情况） ，现本机关已依法委托相关机构进行鉴定（检验）。鉴定（检验）期间自年月日至年月日。 依据的规定，鉴定（检验）的期间不计入。特此告知。联系人：联系电话：*医疗保障局（印章） 年 月 日参考文书样式15*医疗保障局鉴定（检验）意见告知书医保执鉴（检）告字 第 号 （被告知人姓名或者名称） ：本机关委托 （机构名称） 对下列物品进行了鉴定（检验）：编号名 称数 量规 格型号备 注鉴定（检验）意见如下：。如你（单位）对上述鉴定（检验）意见有异议的，可以在日内提出补充鉴定（检验）或重新鉴定（检验）的申请。联系人：联系电话：附：鉴定（检验）报告（报告编号：）*医疗保障局（印章） 年