土地整理施工格式新.docx
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土地整理施工格式新
施工监理工作常用表格
（承包人常用表格）
CB01 施工技术方案报审表
（承包［ ］技案 号）
合同名称：
合同编号：
致：
河南省河川工程监理有限公司沙颍河近期治理工程监理部
我方今提交河南省沙颍河近期治理工程槐店闸自动化及电气设备工程（SYH—ZDH—04）的：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划和方案
□施工工法
□工程放样计划
□专项试验计划和方案
□
请贵方审批。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB02 施工进度计划申报表
（ 郑黄水电［2007］进度 号）
合同名称：
河南省沙颍河近期治理工程第三十六标段 合同编号：
SYH-SG-36
致：
河南省河川工程监理有限公司沙颍河近期治理工程监理部
我方今提交 工程（）的：
□施工总进度计划
□施工年进度计划
□施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件：
1.施工进度计划。
2.
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB03 施工分包申报表
（承包［ ］分包 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。
经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称
分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占合同总金额的百分比（%）
合 计
附件：
分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB04 现场组织机构及主要人员报审表
（顾地科技［2012］机人001号）
合同名称：
兰考县2012年农村饮水安全项目
致：
平顶山市大禹工程建设监理有限公司
现提交第一次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：
1.组织机构图
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其资格或岗位证书。
4.
承包人：
项目经理：
日 期：
年 月 日
审核意见：
监理机构：
监理工程师：
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB05 材料/构配件进场报验单
（承包［ ］材验 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。
拟用于下述部位：
1. ；2. ；3. 。
经自检，符合规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序
号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用
途
本批材料/构配件数量
承包人试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
附件：
1.出厂合格证。
2.检验报告。
3.质量保证书。
4.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
审核意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB06 施工设备进场报验单
（承包［ ］设备 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。
拟用于下述部位：
1.
2.
3.
经自检，符合规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序
号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1
2
3
4
5
6
附件：
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
审核意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07 工程预付款申报表
（承包［ ］工预付 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：
1.具备的条件。
2.计算依据及结果。
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 6 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构1份、发包人3份。
CB08 工程材料预付款报审单
（承包［ ］材预付 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
项
目
号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见
小计
附件：
1.材料、设备采购付款收据复印件 张。
2.材料、设备报验单 份。
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写） （小写 ）。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 6 份，由承包人填写。
作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB09 施工放样报验单
（承包［ ］放样 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。
附件：
测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注
（自检结果）
承包人：
（全称及盖章）
技术负责人：
（签名）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
核验意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB10 联合测量通知单
（承包［ ］联测 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：
测量工作内容：
任务要点：
施测时间：
年 月 日至 年 月 日
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
□拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人，监理机构、发包人各1份。
CB11 施工测量成果报验单
（承包［ ］测量 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
施测部位
施测内容
施测单位
施测单位负责人：
（签名）
日期：
年 月 日
施测说明
承包人复查记录：
复检人：
（签名）
日 期：
年 月 日
附件：
1.
2.
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
核验意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB12 合同项目开工申请表
（顾地科技［2012］合开工001号）
合同名称：
兰考县2012年农村饮水安全项目
致：
平顶山市大禹工程建设监理有限公司
我方承担的兰考县2012年农村饮水安全项目八标合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件：
1.开工申请报告。
2.已具备的开工条件证明文件。
3.
承包人：
项目经理：
日 期：
年 月 日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：
签收人：
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人，监理机构、发包人各1份。
CB13 分部工程开工申请表
（承包［ ］分开工 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
申请开工日期
计 划 工 期
年 月 日至
年 月 日
承包人施工准备工作自检记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2
主要施工设备到位情况
3
施工安全和质量保证措施落实情况
4
材料、构配件质量及检验情况
5
现场施工人员安排情况
6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
8
测量及试验情况
附件：
□分部工程进度计划
□分部工程施工工法
□
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14 混凝土浇筑开仓报审表
（承包［ ］开仓 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申报意见
主要工序
具 备 情 况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
审批意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB15 单元工程施工质量报验单
（顾地科技［ ］质报 号）
合同名称：
兰考县2012年农村饮水安全
致：
平顶山市大禹工程建设监理有限公司
田间管网单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，
报请贵方核验。
附：
田间管网单元工程质量评定表。
承包人：
项目经理：
日 期：
年 月 日
核验意见：
监理机构：
监理工程师：
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB16 施工质量缺陷处理措施报审表
（承包［ ］缺陷 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
质量缺陷
工程部位
质量缺陷情况简要说明
拟采用的处理措施简述
附件目录
□处理措施报告
□修复图纸
□
计划施工时段
年 月 日至
年 月 日
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
审批意见：
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师
/监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB17 事 故 报 告 单
（承包［ ］事故 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述
已采取的应急措施
下步处理意见
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB18 暂停施工申请报告
（承包［ ］暂停 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于发生本报告下列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工工程项目范围/部位
暂停施工原因
引用合同条款
附 注
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB19 复 工 申 请 表
（承包［ ］复工 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
工程项目，接到暂停施工通知（监理［ ］停工 号）
后，已于 年 月 日 时暂停施工。
鉴于致使该工程的停工因素已经消
除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB20 变 更 申 请 报 告
（承包［ ］变更 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于 原因，我方今提出工程变更。
变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：
1.工程变更建议书。
2.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构初步意见
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
设计单位意见
设计单位：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日 期：
年 月 日
发包人意见
发包人：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日 期：
年 月 日
批复意见
监理机构：
（全称及盖章）
总监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB21 施工进度计划调整申报表
（承包［ ］进调 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：
施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力
计划）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审签意见、承包人、监理机构、发包人各1份。
CB22 延长工期申报表
（承包［ ］延期 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的
工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从
年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。
附件：
1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2.证明材料。
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见、承包人、监理机构、发包人各1份。
CB23 变更项目价格申报表
（承包［ ］变价 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据 工程变更指示（监理［］变指 号）的工程变更内容，
对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
附件：
变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。
序号
项目名称
单 位
申报单价
备 注
1
2
3
4
5
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
审核意见：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。
CB24 索赔意向通知
（承包［ ］赔通 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
由于 原因，根据施工合同约定，
我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：
索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审复意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审签意见，随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB25 索赔申请报告
（承包［ ］赔报 号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额
为（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：
索赔申请报告。
主要内容包括：
1.事因简述。
2.引用合同条款及其他依据。
3.索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录。
5.索赔支持文件。
6.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日 期：
年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日 期：
年 月 日
说明：
本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随
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