餐饮服务许可申请书咸阳市食品药品监督管理局.docx

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餐饮服务许可申请书咸阳市食品药品监督管理局

餐饮服务许可申请书

申请人：

申请日期：

国家食品药品监督管理局制

填写说明

一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

地址

经济性质

固定资产（万元）

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

何时取得星级评定

申请许可项目：

类型：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

备注：

□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

附申报资料

页数编号资料名称

□1•名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；

□2•法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；

□3•餐饮服务从业人员花名册、并注明从业人员健康体检合格证号，工作岗位及培训情况；

□4.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）;

□5•餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（应当标明用途、尺寸、人流物流、设施设备位置等）。

□6•保证食品安全的规章制度；至少应包括：

仓储管理、原料采购、食品储存、经营场所卫生管理、餐厨器具洗涤消毒及保洁、食品添加剂管理、废弃食用油脂管理、从业人员健康及卫生管理、从业人员培训、餐厨设施设备维护保养、计量器具校验及法律法规规定的其他管理内容的目录；

□7•环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；

□8•生活饮用水安全检测报告；

□9•设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料，并明确岗位职责；

□10.关键环节食品加工规程目录；

□11.食品安全突发事件应急处置预案；

□12.主要供货商名册；

□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；

□14.与规模相适应的配送设备设施；

□15.不属于被限定人员的说明资料；

□16.委托代理人的身份证复印件及委托书;

□17.其他资料：

提交申请资料说明：

1.资料应统一用A4纸打印，并装订成册。

2.申请证照延续的，资料每页应加盖单位公章。

3.资料首页应编写目录，注明页码。

4.新开办企业运行3个月后，应将米、面、油、肉等主要供应商合同及资质报我局备案。

新增加的食品安全设施:

序号

名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

餐饮服务场所面积、主要设施核查表

（本页由申请人填写）

类另y

编号及名称

间数

面积（m2）

编号及名称

间数

面积（m2）

食品

处理

区

1原料常温仓库

盒饭桶饭

14冷藏盒饭冷却专间

2原料冷库

15冷藏盒饭成品专间

3粗加工

16盒饭分装专间

4切配

17热藏盒桶饭暂存间

5烹调

18成品装箱间

6主食加工

19厨房

7餐具工用具洗消保洁

20

8熟食专间

21

9点心制作间

22

10烧烤制作

23

11备餐

24

12裱花专间

25

13生食海产品专

食品处理区合计

就餐

26大堂

24

27包房

就餐场所合计

场所非食

品处

28办公室

31

29更衣场所

32

30检验室

非食品处理区合计

总计

餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计m2

主要

设施

□冷藏设施，□紫外灯，□温度计，□洗碗机，□消毒柜，

□其他（具体名称）

注：

1各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在

平面图的烹调间位置应标注5

2

场所名称（对应的操作

）”，表示该厨房包括了

同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：

间编号）。

如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5粗加工、切配、烹调三项用途。

3填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。

承诺书

咸阳市食品药品监督管理局:

本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵局提出上述餐饮服务许可证的申请，并作出如下承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。

如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果

申请人（签章）

年月日