口腔病历模板.docx

口腔病历模板.docx

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口腔病历模板

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：

浅龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：

颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：

中龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

口腔检查：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：

深龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

慢性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

口腔检查：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

诊断：

慢性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

去暂封，取失活剂。

开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

口腔检查：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

诊断：

急性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史：

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

既往史：

三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。

口腔检查：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

根尖部可见一窦道。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

诊断丝检查影像指向远中根。

余未见异常。

诊断：

慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史：

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

口腔检查：

远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

牙髓电活力测试：

：

12，

:

14，

:

12，

：

16，

：

65

右侧脸颊红肿，扪痛。

测体温38℃，WBC11000/mm3。

X-ray示：

远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

余未见异常。

诊断：

急性化脓性根尖周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

Rx：

头孢呋辛脂0.125mg×8#sig：

0.25mg/bid/po

甲硝唑0.2mg×12#sig：

0.4mg/tid/po

布洛芬缓释胶囊0.3mg×2#sig：

1#/prn/po

医嘱：

一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。

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复诊：

患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。

检查：

髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。

前庭沟肿胀已明显消退。

处理：

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

———————————————————————————————————————

复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性龈（缘）炎

患者赵某，男，35岁。

主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史,否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年,每天大约10支。

家族史:

父母身体健康,无其他疾病。

口腔检查：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4，PD≈1~3mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示：

牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。

诊断：

慢性龈缘炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱：

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果。

慢性牙周炎

患者赵某，男，35岁。

主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史,否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年,每天大约10支。

家族史:

父母身体健康,无其他疾病。

口腔检查：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4，PD≈3~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示：

牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。

诊断：

慢性牙周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱：

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。

牙周—牙髓联合病变

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3天。

现病史：

患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。

三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。

既往史：

2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。

后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。

后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。

否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。

个人史：

刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

吸烟20年，20支/天。

不饮酒。

口腔检查：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4，PD≈3~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

近中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。

近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°。

探针可探入根分叉，但不能穿通。

Ｘ线显示：

牙槽骨均吸收至根上1/3；

近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。

根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。

余未见异常。

诊断：

牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

1、

去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

2、

碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。

不适随诊。

智齿冠周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙肿痛一周，开口困难两天。

现病史：

患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。

自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。

两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。

估计来诊求治。

全身情况：

患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。

否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。

口腔检查：

右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。

开口度约一指半，开口型“”

近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm深盲袋。

内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。

叩（-），松（-）。

牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。

余未见异常。

曲断示：

近中前倾阻生，

之间牙槽骨已吸收。

远中未见龋坏透影，余未见异常。

诊断：

近中阻生伴冠周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、

清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。

医嘱：

半小时后再漱口。

若情况明显好转，可观察，择期拔除

；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症状加重，则需输液抗炎治疗+盲袋切开。

口外急诊外伤病历

2014年9月5日口腔科

主诉：

颏部外伤1小时

现病史：

患儿因被推倒摔伤颏部，当时神态清，渗出血较多。

自述神志清晰，查体尚能合作。

PE：

颏部挫裂伤，伤口深及内侧骨壁，伤口长约2cm，创缘不齐、外翻，创口内可见渗出物，外面有沙迹。

未见骨折征。

Imp：

颏部挫裂伤

Rx：

局麻下清创缝合；

）

T.A.T1500iuimst

0.9%氯化钠注射液100mlivdrip

头孢唑肟钠1.0givdrip

医嘱注意密切观察。

前牙外伤露髓一次性RCT

主诉：

右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：

患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：

否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：

2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示：

2未见根折影像及其他异常

诊断：

2冠折露髓

治疗计划：

一次性RCT+桩冠修复

处理：

2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。

调颌。

嘱：

前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

下磨牙隐裂，急性牙髓炎

2006-4-23

主诉：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史：

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，

近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。

既往史：

否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：

6颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。

诊断：

6牙隐裂，慢性牙髓炎

治疗计划：

RCT+全冠修复

处理：

（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，ZOE暂封。

降低咬合。

（2）建议正畸科做戴环

嘱：

两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。

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复诊病历

2006-5-8

复诊，诉疼痛缓解

现病史：

两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。

检查：

6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。

处理：

6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测

WL：

MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca（OH）2糊剂，ZOE暂封。

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复诊病历

2006-5-15

复诊，诉无不适

检查：

6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。

处理：

6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。

拍片示：

6各根管根充恰填

嘱：

观察一周，建议全冠修复